事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	10時01分
  発生場所	０歳室

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	0歳児
  人数	12名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	5名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ものがつまる

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・災害事故のマニュアルはあるが、身近な事故のマニュアルが整備されていなかった。 ・消防署指導の救命措置の研修が平成２３年度で最後となっていたので、職員の救命措置の能力、技術、知識が疎かになっていた。 ・乳幼児研修への職員派遣が少なかった。
  （ソフト面）改善策	・身近な事故のマニュアルを整備する。 ・年度初めと年度途中の2回以上、消防署指導の事故発生時の応急措置、救命措置の研修と訓練を実施することで、職員全体に能力、技術、知識が行きわたるよう徹底する。 ・乳幼児研修への職員派遣を積極的に増やし、研修内容を園に持ち帰り職員全体に周知徹底する。 ・食事の際の危険性を再認識するよう研修や見学を行う。市主催の研修、県保連主催の乳児研修、県保連主催の給食研修等、研修内容を職員全員に周知する。 ・研修・訓練等で事故発生時の対処方法（吐かせ方や、誤飲の応急処置、けいれんの応急処置、心肺蘇生法。）を身につける。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・保育室に内線のみ設置だった。 ・保育室の時計が3分5秒、進んでいた。 ・乳幼児用のAEDが設置されてなかった。
  （ハード面）改善策	・各保育室に外線の設置を検討。 ・保育室の時計を正確な電波時計を設置。 ・新園舎では、より広い保育室空間で、保育者や園児たちに、ゆとりができるように保育を実施する。 ・乳幼児用のAED設置。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・ラックをコの字に並べて、１人の保育者が２人を食べさせていた。 ・各クラスでの通報連絡などの役割分担表が整備されてなかった。 ・おやつは眠っている子以外は一斉に食べている。
  （環境面）改善策	・ラックの配置を直線やアーチ型に並べ、どの保育者も子どもの様子が見えるようにする。 ・各保育室で役割分担表を作成して、その時のリーダー、サブリーダー、通報連絡係を決め、リーダーがリーダーシップをとり、通報連絡係が、すぐに救急車を呼べる体制を徹底する。 各クラスのリーダーの個人携帯を机の上に置いて緊急時の緊急通報に備える。 ・リーダーシップをとる人の下、職員が連携して動き、適切な処置ができるようにしていく。 ・時差をつけることで、一人一人の子どもの見守りを徹底。 ・毎朝、職員間で危険のないように声をかけ合い確認し合う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・看護師が退職しており、1分1秒を争う状況で専門知識を持った看護師を従事させてなかった。 ・保育者がおやつのかぼちゃをより細かくつぶさずにおやつを与えてしまった。 ・本児が口の中に食べ物が残っているのに、飲み込み確認をしないまま、保育者が、泣いている隣の子を抱き上げてしまった。 ・食べている子どもより、隣で泣いている子どもを抱き上げた。 ・１人の子を抱いたことで、つまった時の対応がすぐにできなかった。 事故後の行政への連絡が遅れた。 保護者に連絡が遅れ、詳細が保護者に伝わらなかった。
  （人的面）改善策	◦看護師については求人中であり早急に配置する。 ◦保育者自身が食材の認識をし、発育状況や年齢に合わせて、念入りにすりつぶすなど食事（おやつ）の与え方と食べ物を確実に飲み込むまでの確認等、食事の際の危険性を再認識して、見守りを徹底する。 ◦発育状況や年齢、その日の体調に合わせて離乳食の形態を調節する。 ◦保護者に、離乳食を実際に見てもらい形態を共有しながらすすめていく。 ◦しっかり飲み込むまで確認する。 ◦食事の見守りを怠らないようにする。 ◦安全を第一に優先する。（泣いている子より、食べている子の見守りを優先する。） 事故後の行政への連絡は早急にする。 早急に保護者に連絡し、落ち着いて詳細を保護者に説明をする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本事故は、普段の保育に対する慣れから起こった事故であり、いつ、どのような場面で事故が起こるかわからないという認識を全職員が意識することが重要である。今後、市は救命講習の実施と非常時の対応マニュアルの見直しに対して支援を行っていくこととする。

保有機関情報

類似

その他