事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ○11時10分 園庭コンビネーション遊具の階段横に落下する事故が発生。4歳児が0歳児と一緒にスベリ台を滑ろうと4歳児が0歳児を抱えて階段2段目の踊り場(高さ35cm)まで上り、0歳児の足が階段2段目についたのと、0歳児が少し動いたため、いっしょにいた4歳児が手を離し、0歳児階段2段目の踊り場(高さ35cm)から落下した。当該0歳児児童の担任は、残る2名の担任児童を砂場において保育しており、砂場から落下地点は死角となっていたため、落下時点、当該児童を見ていなかった。また、担任以外の職員も園庭にいたが、落下に至る状況を見ていなかった。落下した児童が左腕を痛がるため、しばらく腕を動かさないように支えていた。 ○11時30分 保護者へ電話連絡した。 ○11時35分 保護者が自家用車にて病院へ搬送した。(★★整形外科→●●病院→■■病院)。骨折していることを確認する。ギブスで固定のうえ2日1回の経過観察で様子を見ることとなった。(▲▲病院へ引き継ぐ)その後、▲▲病院で診察・治療を受け、【9日後】午前に保護者から「左上腕骨かじょう骨折:全治3ヶ月」の診断を受けた連絡があった。 ○【18日後】 手術によって3本入れたピンのうち1本を抜いた。 ○【34日後】 残る2本のピンを抜いた。 ○【40日後】 急遽ギブスをはずした。(【38日後】より登園していたが、ギブスが風呂で濡れてしまい急遽取り外した。ギブスをはずすのが少し早いので、1/20まで休園することとなった。) ○【48日後】 病院で診察を受ける。(医師より「治療としてはひと段落、今後3週間おきに4回から5回、診察 に来てください。」と言われた。) ○【51日後】 当該児童、登園する。保育課長と課長補佐で自宅へお見舞いに行く。当該児童は、その後、元気に登園を続けている。 ○【69日後】 医師より「一応、診療は終了」と言われる。今後、賠償額の算定、その後示談に向けての交渉を進めていく。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 11時10分頃
      発生場所 園庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 3名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳11か月
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・事故発生時の対応については、職員会等を通じて、随時その周知と徹底を図ってきた。
      (ソフト面)改善策 ・事故後、複数回にわたり会議を実施し、今後の適切な対応を徹底した。 ・毎日の朝会で事故防止について注意喚起する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・コンビネーション遊具本体に特に問題はなし。 ・事故発生箇所は、全職員がいる場所から死角となっていた。
      (ハード面)改善策 ・遊具の死角部分が発生しないような職員配置を検討する。 ・死角となりやすい場所を図式化し、全職員が把握する。 ・事故につながるかもしれない細かい部分についてもヒヤリハットに書き起こしてみる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・子どもの発達を理解しているつもりでいたが、これくらいは大丈夫だろうと思う気持ちから、子どもに対する責任感の薄さと以上児への過信があった。 ・遊具の使用制限をわかっているつもりだったが、きちんと理解していなかった。
      (環境面)改善策 ・異年齢交流の必要性を見極め、年齢に応じた遊び場所の選定をする。 ・園庭に出て遊ぶ場合、職員の人数によって遊ぶ遊具を限定したり、遊び方を決める。 ・遊具によって年齢制限をし、全職員が把握する。また、保護者にも伝えるとともに、わかりやすいように使用年齢を遊具近くのフェンスに貼る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・担任の保育教諭が事故発生時当該児童から目を離してしまった。 ・各保育教諭が児童全体を見ているようで、目が届いていなかった。 ・園庭で遊ぶ時は、暗黙の了解で各自が利用する遊具を担当していたが、担当しきれていない箇所があった。 ・大勢の子どもとかかわっている中で、誰か職員が見てくれているだろうという気の緩みがあった。 ・各職員の危険に対する予測能力が低かった。
      (人的面)改善策 ・担任は言うまでもなく、担任以外の職員同士が連携を取りあい、全ての児童の状況を把握できる体制を整える。 ・子どもの位置と人数の確認について常に意識するとともに、他職員とも連携をとる。 ・声の掛け合い ・フリー職員の配置等の職員配置を見直した。 ・他クラスとコミュニケーションをとり、連携をとることでより多くの目で見守る体制を整える。 ・随時、安全対策についての見直しをする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ○職員が児童から目を離したことが事故の大きな要因であることは間違いないため、担任は言うに及ばず、保育教諭全員が、児童の安全安心を確保すべく、十分にコミュニケーションをとり連携を図ることによって、全ての児童の状況を把握できる体制をとる。 ○事故発生後、全園での協議議題とし、事故の詳細を報告するとともに、各園の環境や実情にあわせた事故対策について、再度職員間において協議するとともに、その内容について、報告するように指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031554
    データ提供元データ番号 H29_2017_7
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11