事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	4.3歳児クラス
  人数	20
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	―

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	その他（種別不明を含む）
  発生時の状況	食事中(おやつ含む)

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	―
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	食物アレルギー疑い

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・アレルギー児への対応認識が不十分だった。会議等でアレルギーの確認頻度が少なかった。職員全員が理解していると思い込んでいた。
  （ソフト面）改善策	・商品名と成分表を献立表に記入し、保護者、担当者、他複数の目で確認できるよう可視化を図り、提供後も記録する。 ・「除去なし」「除去あり、代替食○○」という口頭内容について、改めて、職員全体で確認する。。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	―
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	―
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	―
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ハード面）改善策	―

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	担任２名でおやつの目視及び口頭での詳細確認を実施しなかった。
  （環境面）改善策	・調理室から、食事、おやつを受け取り際に、除去状況を確認された献立表を持参し、提供する食事、おやつの成分を調理員と担任で確認しながら受け取る。 ・配膳する前に２名以上の保育士等により、目視及び口頭で確認を行い、本児に提供する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]・家庭において、休日、旅行にでかけ体調を崩していた。 ・卵のアレルギーはあるが、家庭で少量の摂取を試みていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]・「除去なし」という言葉を受けていたため、この時は担任が対象園児の傍についていなかった。 ・菓子の色の違いに気付いたが、確認せずに提供してしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・調理師と担当保育士間において、「除去なし」という確認がされていたため、特に担当保育士の位置や当該園児の様子は確認せず、配膳後、他の園児の様子を見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・アレルギー食品の確認方法が口頭でのみだったので、成分の確認、献立の目視確認を行わなかった。 ・確認内容は「小麦除去のため、ビスケットが代替食として○○になります」という口頭確認を行うべきであった。
  （人的面）改善策	・食物アレルギー児の対応について危機感をもって再度、職員全体で確認し、周知、徹底する。 ・調理職員、保育士は共に、児童名・除去内容を声に出して確認する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント

  ・購入食材の制限、確認方法の修正等は改善策どおり、実施すること。 ・アレルギー食の誤食は子どもの生命にかかる重大な事故につながるものである。今回、発疹、嘔吐の原因を断定することはできないとしても、1卵を試し始めていた、2体調を崩していた等、十分に配慮しなくてはならない状況にあったにもかかわらず、調理室に献立表を持参して、確認するという、通常の確認方法を行わなかった。 ・「色が違う」と気が付いていながらも、「除去なし」という口頭での情報による先入観から、再確認に至らず、小麦アレルギーを持つ園児に対し、小麦入りの菓子を提供したことは職員の危機管理意識に課題があると考える。 ・記載の改善策を実施することと併せて、職場内において、アナフラキシー状態の症状や、アレルギーを持つ園児の体調変化等の知識を得る研修を改めて実施し、担当や調理員の確認に頼ることなく、職員全体が気が付き、過信することなく、確認の行動ができるよう、園全体の危機管理意識の向上に努めるよう指導した。

保有機関情報

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その他