事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:17 登園、健康状態良好(視診)。 15:30 午睡、おやつ後、園庭に出て自由活動。 16:00 雲梯で遊んでいて、落下。唇付近から出血。氷で冷やそうとするが触られるのを嫌がったため、看護師、園長、主任保育士の判断で、園医である医療機関●●を受診。前上の歯2本が折れているとの診断。医療機関前に保護者に状況の説明と受診の件を報告了承を得たが、下唇の舌を切っていることに気づいた担任保育者が整形外科の受診も必要と考え、園に連絡をする。 17:41 園に戻った時、お迎えの保護者と合流し、医療機関●●を受診。下唇の舌を裂傷していたので、消毒し、テープで固定した。 【4日後】医療機関●●を受診し、下唇下の裂傷は、この日完治。上前歯は、2週間後に再受診するよう言われる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 21名
      クラス構成
      • 0歳児 2名
      • 1歳児 0名
      • 2歳児 0名
      • 3歳児 0名
      • 4歳児 13名
      • 5歳以上 6名
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 上の歯AAが外傷性歯根破裂、歯の亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故現場周辺でのトラブルが発生していたにも関わらず、危機意識が低かった。
      (ソフト面)改善策 小さな事故(トラブル)を見逃さず、もし○○だったらと考えて対応する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 随時 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 年齢や発達に合った遊具の高さになっているか、検証ができていなかった。また、合っていないときはどうするのかの共通認識も必要だった。
      (ハード面)改善策 固定遊具の高さが年齢に合っているかを検証し、状況によっては、下にマットを引いて高さを調整するなどの配慮を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 運動会を控えていたこともあり、園庭でダンスをしようと思い、その準備やダンスをしており、危険察知が遅れた。
      (環境面)改善策 3歳児は、本人が動くつもりでも十分に身体が動かないので、遊具で遊ぶときは必ず、保育者がそばで見守ることが必要。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 遊具への興味が高まり、挑戦しようとするする姿があった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 子どもたちが楽しんでいるダンスを運動会に取り入れるためその準備等を行っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 職員間の連携が機能しておらず、園庭に20名程度の児童がいたにもかかわらず、保育者1名で対応していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 3歳児は、新しい環境、生活リズムに慣れ、4、5歳児との混合保育の中で挑戦しようとする意欲が出てきたところだった。その子どもの心理状態を十分に把握していなかったため、保育士が1名で対応していたために起こった事故だと考えられる。
      (人的面)改善策 3歳児はの身体機能の発達と意欲とのギャップを理解し、3歳児専属に保育士1名を配置する。また、活動によっては、固定遊具で遊ぶ児童を見守る職員を加配し、安全に遊び込める環境を作る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 再発防止のためにより一層の連携強化を図る。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033856
    データ提供元データ番号 2019_282
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11