事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	4.昼食時（学童）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	8.学童
  人数	9
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	7
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	7

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ものがつまる
  発生時の状況	5.食事中(おやつ含む）

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	1.意識不明
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	誤嚥

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	2.なし
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	本クラブは、特別支援学校の小学部の児童を対象とした児童クラブである。
  （ソフト面）改善策	医療ケアが必要な児童について、成長とともに体調の変化があるため、看護師を中心としたミーティングを継続する。また、緊急時を想定した訓練を行うことが必要。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	3.未実施
  遊具安全点検実施頻度	－
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	開所時は毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	－
  （ハード面）改善策	緊急時に必要となるＡＥＤや医療機器について、看護師を中心に保管場所の確認の再確認と点検を継続する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	保護者からの食事介助の要望により児童を仰臥位で食べさせていたが、誤嚥をしやすい姿勢であった。また、時間をかけてでも、保護者の持参する弁当を少しでも多く食べさせるようにしていた。
  （環境面）改善策	保護者と協議の上、食事介助の方針を変更した。食事の時間を1時間とし、児童が食べられる分だけ食べさせる。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]食事の一口目から咳き込みがあり、通常時より唾液の戻りが少ないように感じた。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]1対1での食事介助。ペースト状の弁当を食べさせていた。摂食困難であることに慣れ、判断が遅れた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]一斉に食事をする時間であり、他の職員はそれぞれ他児の食事介助をしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	事故発生日の前日（8月7日）、医療機関のうつ伏せ訓練で、本児は痰が出やすい状態であると保護者へ注意があったが、その情報は児童クラブへ伝達されていなかった。
  （人的面）改善策	医療措置が必要になる可能性がある場合は、看護師による食事介助を徹底する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	保護者と情報共有を密にし、児童の体調や弁当の様子が通常と異なっていると感じた場合は、些細な気付きでも看護師に相談し、状況に合わせて対応する必要がある。また、食事介助の方法などについて保護者から要望があったとしても、事故が起きる可能性がある場合は保護者と話し合い、危険を減らす工夫をすることが重要である。

保有機関情報

類似

その他