事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 年長児の活動で蝋をとかすのに、60度の湯で湯煎をしており、その湯が熱傷。看護師が応急処置をして病院を受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 12
      クラス構成
      • 5歳以上 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 アトピー性皮膚炎の為、皮膚は荒れ易く、熱傷は治り難い状況だった
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.火傷
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 A外科・・左大腿部Ⅱ度 熱傷   B病院・・・浅達成 Ⅱ度(SDB)と深達成Ⅱ度(DDB)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(4 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 主任、園長が保育の計画を未精査であった。 熱源を利用する活動で複数人を配置せず担当者職員1名で、活動場所設定についても配慮不足があった。
      (ソフト面)改善策 クッキングの計画表と同様に熱源を使う活動の計画書も別途作成し主任、園長が確認する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 (12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 年長児の日常の連絡等はクラス携帯を内線にして使用しているが、緊急時における連絡設備がなかった。防犯カメラに死角があった。
      (ハード面)改善策 今後は熱源を使っての活動は保育士等複数の目があるランチホールで行う。 熱源を使っての活動で使用する道具は子どもにとって安全なものを使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 今後は熱源を使っての活動は保育士等複数の目があるランチホールで行う。 熱源を使っての活動で使用する道具は子どもにとって安全なものを使用する。
      (環境面)改善策 リハーサルの上で計画を詳細に立て、ゆとりをもって体験できる活動にする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 初めての活動に興味を持って積極的に楽しんでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 担当職員が危険が伴う熱源を使用しての活動で対象児のグループに背を向けてもう1つのグループの指導をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 担当職員は1名で子どもと活動をしており、他の職員は隣室の午睡を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもたちの動きを全て見渡せる位置に担当職員がいなかった。
      (人的面)改善策 まずは、事前に物的・人的な環境の丁寧な整備を行う。その大前提のもと遊びの内容を子どもたちに伝え活動を行う。「危険なこと」への気付きを促し「安全の為のルール」を子ども達と共に確認した上で、更に子ども達の動きを予測し、保育士の立ち位置を確保することに努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 毎月安全点検は実施されていた。今回の事故は、5歳児がクリスマスキャンドル作りをしている最中に起こった事故である。 1毎年行われていた活動(行事)であっても、細かい確認が必要である。 2責任者である園長や主任が計画を確認し、指導助言を行う。 3グループに分かれての活動、電源が複数であれば、それに見合った職員配置が必要である。  4熱源を使っての活動に対する危機管理意識が弱い。 5火傷に対する初期対応の知識不足があった。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034806
    データ提供元データ番号 2019_1232
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11