事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 遊歩道にておやつを食べた。保育士が麦茶を配り、食べ終わった子からおやつと交換した。その際、本来アレルギー児には煎餅を渡す予定だったが、誤って棒状菓子長さ5センチを渡してしまったので疑いなく食べた。途中で保育士が渡し間違えた事に気付いたが、もう飲み込んだ後だった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 12月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3.2歳児クラス 人数 18 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 女 被害者特記事項 食物アレルギー対応児。除去食品:鶏卵。アナフィラキシー無。 誤食直後に起こり得る症状:蕁麻疹。 家庭での状況:H31.1より卵の喫食を開始している。現在は鶏卵8分の1程度喫食可能。鶏卵入り焼き菓子は食べている。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 誤って飲み込む 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 8.その他
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 普段保育室でアレルギー児は専用のテーブルでおやつ等を食べているが、散歩先といういつもと違う環境だった為、手順を間違えたものと考えられる。 (ソフト面)改善策 環境が違っても、配る者・その他の職員共に、手順通り「確認票」を使って必ず声出し確認を行うよう、ルールの徹底を職員会で確認した。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段保育室でアレルギー児は専用のテーブルでおやつ等を食べているが、散歩先といういつもと違う環境だった為、手順を間違えたものと考えられる。 (環境面)改善策 おやつは出来るだけ園内で普段通りの状況で食べる。園外で食べる際は、前もって全員食べられる除去無の物を準備するようにする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 遊歩道脇にみんなで並んで座っていた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 2歳児18名が2列に並んで座っている所で顔と顔を合わせる向きで立ち、おやつを配っていた。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 子ども達の顔が見える位置に立ち、麦茶を飲んだりおやつを食べたりするのを介助・声掛け等しながら、見守っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段保育室でアレルギー児は専用のテーブルでおやつ等を食べているが、散歩先といういつもと違う環境だった為、手順を間違えたものと考えられる。 (人的面)改善策 環境が違っても、配る者・その他の職員共に、手順通り「確認票」を使って必ず声出し確認を行うよう徹底する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 散歩でのおやつ提供については、アレルギーマニュアルの徹底のみならず、散歩の安全対策等のマニュアルにアレルギー対応を追記し、事故防止の徹底に努めること。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_035465 データ提供元データ番号 2020_427 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11