事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 遊歩道にておやつを食べた。保育士が麦茶を配り、食べ終わった子からおやつと交換した。その際、本来アレルギー児には煎餅を渡す予定だったが、誤って棒状菓子長さ5センチを渡してしまったので疑いなく食べた。途中で保育士が渡し間違えた事に気付いたが、もう飲み込んだ後だった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 食物アレルギー対応児。除去食品:鶏卵。アナフィラキシー無。 誤食直後に起こり得る症状:蕁麻疹。 家庭での状況:H31.1より卵の喫食を開始している。現在は鶏卵8分の1程度喫食可能。鶏卵入り焼き菓子は食べている。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 誤って飲み込む
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 普段保育室でアレルギー児は専用のテーブルでおやつ等を食べているが、散歩先といういつもと違う環境だった為、手順を間違えたものと考えられる。
      (ソフト面)改善策 環境が違っても、配る者・その他の職員共に、手順通り「確認票」を使って必ず声出し確認を行うよう、ルールの徹底を職員会で確認した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段保育室でアレルギー児は専用のテーブルでおやつ等を食べているが、散歩先といういつもと違う環境だった為、手順を間違えたものと考えられる。
      (環境面)改善策 おやつは出来るだけ園内で普段通りの状況で食べる。園外で食べる際は、前もって全員食べられる除去無の物を準備するようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 遊歩道脇にみんなで並んで座っていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 2歳児18名が2列に並んで座っている所で顔と顔を合わせる向きで立ち、おやつを配っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 子ども達の顔が見える位置に立ち、麦茶を飲んだりおやつを食べたりするのを介助・声掛け等しながら、見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段保育室でアレルギー児は専用のテーブルでおやつ等を食べているが、散歩先といういつもと違う環境だった為、手順を間違えたものと考えられる。
      (人的面)改善策 環境が違っても、配る者・その他の職員共に、手順通り「確認票」を使って必ず声出し確認を行うよう徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 散歩でのおやつ提供については、アレルギーマニュアルの徹底のみならず、散歩の安全対策等のマニュアルにアレルギー対応を追記し、事故防止の徹底に努めること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035465
    データ提供元データ番号 2020_427
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11