事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1.0歳児クラス
  人数	15
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	10
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	8

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ものがつまる
  発生時の状況	5.食事中(おやつ含む)

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	1.意識不明
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	対象児（職員右側）と他１名（職員左側）計２名を職員１名がおやつ対応。職員の両サイドに園児が座り、左側の園児への援助を要した為、対象児には背を向けた状態であった。
  （ソフト面）改善策	食事・おやつの際は、職員間で連携を取りながら、援助する園児に対して、可能な限り集中できるようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(12　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(12　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	机を囲む形での椅子の配置、その椅子の間に職員が付く、という援助の仕方が慣習となっていた。
  （ハード面）改善策	園児と職員が常に対面になる配置に変更する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	銀紙包装を取り去り、対象児にベビーチーズその物の大きさのまま手渡した為。
  （環境面）改善策	給食室と連携し、食べ物によっては、一口大に切る、大きさや食べやすさ、提供の仕方、食材の入れ替えなどを考慮し、園児の発達に応じた個別対応を行うようにする。また事前に献立表を確認し、気になる食材については、その都度検討する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 普段と変わらない様子でチーズを食べ、おかわりを催促するような表情が見られた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた] 対象児の咀嚼の様子や口の中を確認したところ、普段の様子から「チーズを食べ終えるだろう」という思い込みがあった。その後も職員の左側の園児の援助を行っていた。お茶を取りに立ち上がろうとしたところ、対象児の異変に気付いた。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 他の職員も対象児がチーズを口の中に入れている様子を見ていたが、それぞれ役割分担をしていた為、対象児を継続して見ることが難しかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	８月３日に幼児食に移行し、好き嫌いなく食欲旺盛な対象児であったことから、「チーズも普通通り食べられるだろう」という意識があった。
  （人的面）改善策	思い込みせず、常に、咀嚼や表情など食べる様子を確認しながら援助を行うようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	的確な対応を行ったため、現時点では重大事項につながっておらず、市の報告も速やかであった。また、喉に詰まる可能性のある大きさであったことが、事故の原因であると考えられたため、四角いチーズを棒チーズに変えるなど、すぐに対応を行っている。今後も、事故の予防と対策の徹底に努めてほしい。

保有機関情報

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その他