事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1.0歳児クラス
  人数	3
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	その他（種別不明を含む）
  発生時の状況	5.食事中(おやつ含む）

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  診断名	・食物アレルギーによるアレルギー反応

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	6.アナフィラキシーによるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度( ３ )回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・保育教諭と調理員の連携不足
  （ソフト面）改善策	・食物アレルギーについての認識を深めるための園内研修を定期的に実施する。・現実践中の食物アレルギーの子どもの一覧表についての再確認をする。・ダブルチェック体制の強化。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　1　)回/月
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　1　)回/月
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　1　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	引き続き定期的に設備等について点検をおこなう。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・０．１歳児のおやつが同じカゴにあり、０．１歳のおやつがはっきり分かる表示が不足していた。
  （環境面）改善策	・おやつも給食同様クラスごとに分け、０歳児の分にはラップに名前を書いて、視覚で判断できるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]自分でたべることがまだ難しいため、保育教諭が手伝い食べていた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児斜め前で、他の子どもにおやつを食べさせていた。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]対象児の横で、対象児におやつを食べさせていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・おやつの材料について、担任と調理員間で口頭でのやり取りで済ませ、献立に対する最終確認が十分でなかった。 ・プリンを０歳、１歳児が同じカゴに入っていたことも反省である。
  （人的面）改善策	・0歳児については、一人ひとり食事が違うので、アレルギーでない子どもについてもラップに名前を書いたものを皿に掛けることを引き続き行う。 ・おやつについても給食と同様のチェックをおこない、提供するようにする。 ・おやつも調理員から手渡しで受け取れるように調理員の勤務時間も含めて検討する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	人的エラーが発生する可能性がある場面を明らかにし、食事提供の際の確認行動時などには、声に出して指差し確認するなど確実な確認を実践することが必要である。

保有機関情報

類似

その他