事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	2020年01月22日
  発生都道府県	兵庫県

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

事故にあった子供の状況

• マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

事故にあった子供の状況の一覧表

年齢・年代	0歳
性別	その他

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  重傷度	死亡

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故の起因物	ベッド用落下防止柵
  起因物分類	04 家具・住宅用品
  事故原因区分	Ｅ１
  事故原因	○事故発生時、使用者（母親）は家事のため別室におり、被害者（乳児）の兄が使用者へ被害者がぐったりしていると話したため、寝室を確認したところ、被害者が当該製品とマットレスの間に挟まっている状態であった。○当該型式品は、乳幼児用ベッドガードのＳＧ基準（ＣＰＳＡ０１３６）の基準を満たしていた。○当該製品のベッドへの取付けに問題は認められず、ぐらつきや目立った隙間は認められなかった。○同等品を類似のベッド及びマットレスに取り付けて確認した結果、柵とマットレスの隙間は約３ｃｍであり、マットレスを軽く押すと隙間は６ｃｍまで広がり、強く押すと隙間は１２ｃｍまで広がった。○生後６か月の乳幼児を模したダミーを同等品の柵部分とマットレスの隙間に軽く押しつけたところダミーが隙間に落ち込むことはなかったが、強く押し込んだところ身体の２／３程度まで隙間に入り込み、顔がマットレスに埋もれた。○他社品（２種類）で柵とマットレスの隙間を確認したところ、同等品と同程度であった。●事故発生時の詳細な状況が不明のため事故原因の特定には至らなかったが、当該製品は、使用者が取扱説明書及び本体表示で使用が禁止されている生後１８か月未満の乳児に使用した状態で目を離したため、わずかに広がった柵とマットレスとの隙間に乳児の全身が落ち込み、自力脱出できずに窒息したものと推定される。なお、取扱説明書には、「生後１８か月未満の子供には、絶対に使用しない。重大な事故につながるおそれがある。」、「使用条件を満たさないベッド（幅１００ｃｍ未満）では絶対に使用しない。」、「ベッドフェンスとマットレスにすき間があると大変危険である。」、「必ず保護者の監督の下で使用する。」旨、記載されている。

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

• ハード面

  ハード面の一覧表

• 環境面

  環境面の一覧表

• 人的面

  人的面の一覧表

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

保有機関情報

類似

その他