事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20頃 登園し、その後すぐに午前中の設定保育に参加する。この時、室内を柵で半分に区切り、マット、トンネル、ボールを出して遊んでいたが、本児はハイハイで移動したり、柵につかまり立ちをしている姿が多く見られた。特にこの時は泣いたり、機嫌が悪くなったりする事もなく過ごしていた。 11:15 手洗いを済ませ給食を食べる。手洗いの際には手に異常は見られなかった。その後ミルクを飲む。 12:25頃 お昼寝のため寝かしつけを行う。 12:35 入眠する。この時の体勢は仰向けだった。 13:55頃 一度目覚め、再入眠が出来るよう、職員が寝かしつけを試みるが眠れず。 14:15頃 起きて赤ちゃん用の玩具でしばらく遊んでいた。この時職員は傍についていた。 14:45 本児が排便をしたため、おむつ替えを行う。その後、目をこすったりして眠そうにしていたので、再度寝かしつけを行うが、寝たくないと泣いて怒る。 15:15 職員が本児の左手の親指の腫れに気が付き、保冷剤で指を冷やすなどの処置を行った。しかし腫れ、赤みが引かず、骨折ではないかと予測。 15:30頃 近くの総合病院に連絡をした。その後保護者にも指の状態を説明し、病院を受診する事の承諾を得て、すぐに病院へ向かう。 病院ではレントゲンを撮ってもらい、その結果、ドアもしくは柵に指を挟んだことにより、左手の親指第一関節の骨を骨折している事が分かった。 病状:手の親指の骨折
    認可・認可外 認可外
    施設・事業所種別 認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 15時15分
      発生場所 保育室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0~2歳児
      人数 4名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・職員の配置に関して特に問題はない。 また指の腫れを確認し、その処置や、病院受診、保護者連絡などに関しても、適切な判断で動けていたのではないかと思う。
      (ソフト面)改善策 今回は保育経験の長い職員が対応した為、冷静に適切な対処が出来たが、引き続き、マニュアルなどを活用し、新人職員や事故対応などを経験した事がない職員に対し、周知を行なっていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 室内を仕切る柵のネジが緩んでいたり、室内に置いてあるもの、設置してあるものなど古いものが多い。室内に置いてあるものなどに対し、点検をしたり、補修したりする事を怠っていた。
      (ハード面)改善策 室内に置いてあるもの全てが危険に繋がるものだという事を全職員に理解してもらうと共に、毎朝使用前に点検をし、修繕箇所などを見つけたら、自分自身でネジをしめたり、修理をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 1・2歳児クラスの他に、ハイハイやつかまり立ちをする月齢の子ども達がいるにも関わらず、マットやトンネルなど、動きが不安定な子ども達にとっては安全とは言えない環境であった。
      (環境面)改善策 その時の子どもの人数、年齢・月齢・子ども達の成長状況、室内の広さなどをしっかりと把握し、その時々の子ども達にあった活動内容を展開できるようにしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 朝の活動の時間帯は、一人が保育、もう一人が子どもの様子を見ながらおもちゃ拭き(土曜日掃除の一つ)をしていた為、子ども達を十分に見れる状態ではなかった。 -
      (人的面)改善策 今まで土曜日に保育室内の普段出来ない箇所の掃除を行なっていたが、その一部の掃除を金曜日の中番の職員が退勤前に行なうなど、雑務を分散化させ、保育に集中できる環境を作っていく。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント -
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030405
    データ提供元データ番号 H27_2015_30
    初回掲載年月日 平成27年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11