事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:10 眠ったので仰向けにするが、うつぶせ寝になったので、仰向けになおす。もう１人の子がぐずり始め、あやしたり、オムツ替えをしたりバンサーをゆらゆらさせてる間にうつぶせになっていたが顔が横を向いていたのでそのままの状態で寝かせた。 9:35 オムツ替えのオムツを捨てに行き戻ってきた時にバスタオルがやや上の方にかぶさっているのを発見し、めくると顔が下向きになっていたためあわてて抱き起す。反応がなく呼吸音も感じられずゆさぶったり背中をたたいたり声をかけるが反応なし。 9:50　保護者に連絡。119番に連絡。保護者が駆けつけ、本児を引き渡す。 10:10　救急車に母親が同乗し、病院に向かう。　 集中治療室での治療を行ったものの、事故発生から16日後に死亡。 ※事故当日の時間帯は、保育児童が乳児２名であり、保育室で、１人の保育士のみが勤務していた。 死因：不明
    認可・認可外 認可外
    施設・事業所種別 認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 9時35分頃
      発生場所 保育施設内

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 2名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ０歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 マニュアルなし。研修も行っていない。大きな事故、ケガなく、これまで過ごしてきたので、万が一という意識が薄かったと思う。経営上、諸事情により、１人で保育。配置不足。
      （ソフト面）改善策 経営上、諸事情の理由で、１人体制の時間帯が多くあった。改善策をすぐに出せないが、現在手伝ってもらっているスタッフの協力のもと、今現在は、２人体制の改善に向けている。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 施設は賃貸である。設備について、特に問題はなかったと思う。
      （ハード面）改善策 -

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 普段から、バスタオルが好きでバスタオルを口元に持っていたり、眠るときも、口元にタオルがあると安心する子だった。寝返りしてうつぶせになることもしばしばあり。布団ではなく、ラックを使用すれば良かったと思う。
      （環境面）改善策 口元にタオルガーゼ、よだれかけ等があると安心する子への対応の仕方を考える。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 午睡中の見守りはしていたが、細かなチェック等、十分でなかったと思う。 -
      （人的面）改善策 うつぶせ寝の子の布団の位置の改善。寝ている子と起きている子が同じ部屋なので、眠った子が隅の方に場所移動させていたことも踏まえ、改善していく。 -

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該施設に対しては、事故後、立ち入り調査を行ったうえで、保育時間中の保育従事者の複数配置及びうつぶせ寝への対応など児童の安全確保について文書で指導を行っており、改善経過を確認しながら、引き続き指導を継続していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030547
    データ提供元データ番号 H27_2015_172
    初回掲載年月日 平成27年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ものがつまる/０歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：40　保護者から当児を預かる。 8：30　ベビーベッドに寝かせる。 11：39　ミルクを与える時間のため顔を見たところ、顔色が悪いことに気づき、抱きかかえて背中をたたいたところ、ミルクを吐いたものの、呼吸がない状態であった。 11：50　救急車で病院へ搬送する。 13：03　病院にて死亡が確認された。

その他（種別不明を含む）/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、うつぶせ寝で午睡していた乳児が異変状態で発見され、救急搬送されたが、その後死亡が確認された。事故発生時の状況も含め、現在、原因を調査中。 事故備考：重大事故等（2023年04月06日公表分）　／230328-003

その他（種別不明を含む）/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、乳児がうつぶせ寝で、意識及び呼吸がない状態で発見され、救急搬送されたが、その後死亡が確認された。なお、当該施設では保育に必要な人員が配置されておらず、睡眠時に当該乳児の状態を確認するなど職員が保育に専念できる状況になかった。 事故備考：重大事故等（2023年04月13日公表分）　／230407-001

その他（種別不明を含む）/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8: 05　登園。受け入れ時体温、３６．８℃　前日、前々日発熱で早退していた。泣いていたため、保育士が抱いて受け入れる。 9：18　保育士が水分補給のため本児を床に降ろした途端、泣きそうになり、すぐに抱き上げ、背中をトントンする。顔色が悪く、呼吸困難になる。意識がなくすぐに人工呼吸、心臓マッサージを行いＡＥＤを準備。同時に救急車要請。3分ほどで息を吸い泣き出す。 9：30　救急隊到着時には泣き始めた。病院に搬送。 9：35　母親も到着し一緒に病院へ向かう。病院へ到着し、医師から泣きけいれんとの診断される。緊急性もなく、発育にも問題ないと医師から伝えられる。様子を見るため、入院する。 翌日退院。 症状：泣きけいれん

その他（種別不明を含む）/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育園にてミルクを飲ませた後にベットに寝かせる（側臥位）。腹臥位になっていたため抱きかかえると様子がおかしかった。

その他（種別不明を含む）/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、乳児の顔色に異変があり、その後病院で死亡が確認された。なお、当該乳児は、うつぶせ寝の状態もみられたが、死因は特定されていない。 事故備考：重大事故等（2022年9月15日公表分）　／220908-005

ぶつかる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児保育室でお昼寝の時間。 14:20　下痢をしたためオムツ交換。 14:30　交換後布団の上にうつぶせでおく。厚さ4センチの布団の上で背中側に寝返りをし布団からはみ出しフローリング（床暖用）の部分に右側頭部をぶつけ泣く。抱っこして布団の上にあおむけで寝せる。通常大人がそばを離れると泣くが泣かないことに違和感を感じ、みるとぐったりしており顔面や唇が蒼白だったため、事務所に内線で連絡。看護師、所長、主任と対応し救急車を要請。 14:45　救急車到着。到着までに呼吸が戻り泣く。顔色が戻り反応が見られたため、母親の到着を待って約2か月前に受診した病院に搬送受診。病院で様子を見ることになり、その後、嘔吐2回。●●病院に搬送し、嘔吐7回。ＣTをとり、慢性硬膜下血腫が見つかった。急性についても聞き取り等で精査中。MRI検査を2度行い、血腫の量が少ないため、手術はせずに吸収されるのを待つことになった。 【●月●日】 退院。●月中は自宅安静。その他、網膜にも出血が見られたが吸収されて来ている。1か月後経過観察、●月●日、MRI検査予定。1か月ごとに検査。発育発達についても小児科で継続して経過を追う。退院時、全治3か月と説明されている。

その他（種別不明を含む）/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、乳幼児用椅子（ゆりかご兼用）で午睡していた乳児が異変状態で発見され、救急搬送されたが、その後死亡が確認された。事故発生時の状況も含め、現在、原因を調査中。 事故備考：重大事故等（2024年02月01日公表分）　／240126-025

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室には2名の保育者と、園児6名であった。手洗い場の横の縦1メートルほどのボックス（ごみ箱を隠している）にハイハイをしていたのを保育者bが確認していた。つかまり立ちをしようとして、ボックスに手をかけ後ろ向きに転倒したと思われる。転倒した場所は、クッションマットを敷いていない境目であった。啼泣で転倒に気づき、保育者cがかけよると、顔色が悪いと、乳児室にいた看護師に報告。午後3時15分頃、口唇チアノーゼと蒼白にて、横に寝かし、上着を1枚ぬがし、有効な換気をしていないことを確認し、足背を刺激する。呼吸をうながしたが反応なし。レベル低下認め救急車要請。次に母親へ電話をし、登園要請。午後3時20分頃、左足ペダリングにて痙攣と判断。午後3時21分、強直性けいれん出現。ビデオ撮影しながら経過観察。午後3時23分頃には救急隊到着となる。到着後酸素投与。母親も到着し、病院へ母子ともに搬送となる。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　眠そうであったため本児を抱っこして、寝かしつけをしていた。鼻水が出ていたため、ティッシュを取りにロッカーの方に移動。ロッカー前には、パーテーションがあり、その横に牛乳パックで作った囲いが3つあった。その横に、3つ布団が敷いてあり、パーテーション側の布団には、他児が寝ていた。その他児はおんぶで寝たため、おんぶ紐がついたままであった。ティッシュを取ろうとした際、何につまずいたのか分からないが、抱きかかえたままで、転倒。本児は、目が覚め泣いた。その際、保育士が頭の異常の確認をする。異変がないと思い、そのまま抱っこをして、寝かしつけた。慣らし保育中のため、午前10時30分に母親が迎えに来る。園長・保護者への報告なし。 【翌日】 いつも通り登園。いつもと変わった様子はなく、保育園で過ごし、午前10時30分に母親が迎えに来る。 19:00　母親から電話あり。園長対応。保育園から帰った後、頭の異変を感じたので、病院受診。帽状腱膜下血腫ではないか、頭蓋骨にひびがはいっていてはいけないので、別病院の受診を勧められたため、明日は休みますとのことであった。園での怪我であってはいけないので、担任が退勤していたため、明日確認を取るようにした。 【翌々日】 朝、担任からの聞き取りから、上記の状況を聞く。 15:00　母親から電話が入る。受診結果は頭蓋骨骨折。1週間入院との報告を受ける。その際、園での聞き取り内容を伝え謝罪をする。