事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8: 05　登園。受け入れ時体温、３６．８℃　前日、前々日発熱で早退していた。泣いていたため、保育士が抱いて受け入れる。 9：18　保育士が水分補給のため本児を床に降ろした途端、泣きそうになり、すぐに抱き上げ、背中をトントンする。顔色が悪く、呼吸困難になる。意識がなくすぐに人工呼吸、心臓マッサージを行いＡＥＤを準備。同時に救急車要請。3分ほどで息を吸い泣き出す。 9：30　救急隊到着時には泣き始めた。病院に搬送。 9：35　母親も到着し一緒に病院へ向かう。病院へ到着し、医師から泣きけいれんとの診断される。緊急性もなく、発育にも問題ないと医師から伝えられる。様子を見るため、入院する。 翌日退院。 症状：泣きけいれん
    認可・認可外 認可外
    施設・事業所種別 認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 9時18分頃
      発生場所 保育室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 6名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ０歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・マニュアルや研修等で知っていたため、即座に対応はできていた。
      （ソフト面）改善策 ・経験を通して、より対応が出来るにはどうしていくかを職員間で確認していく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・通路も引き戸も、すぐに動けるようにしてあることで対応が出来た。
      （ハード面）改善策 ・緊急時を常に想定の上、通路などの確保は常に行い、確認していく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・子どもの体調、性格等一人ひとりよく把握している。
      （環境面）改善策 ・さらに、保護者との情報を共有していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・担当の保育士が見守りが出来ていたため、対応が早くできた。 ・すぐに、保育者が動き時間も見ていたことで、情報をすぐに救急隊や保護者、医師に伝えることができた。
      （人的面）改善策 ・子どもの異変には、即座に対応できるようにさらに、保育者間で子どもの様子を共有していく。 ・さらに、情報が的確に伝えたり、記録をとれるように保育者間での想定した訓練を行うようにしていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 常日頃から危機感をもち、マニュアルの作成、研修などで周知を行っていたためか、いざという時に職員との連携がなされ、大事に至らずにすみ、保護者も安心している。今後も様々な場面で緊急の対応が問われるので、引き続き事故時の対処について周知徹底をお願いしたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030946
    データ提供元データ番号 H28_2016_110
    初回掲載年月日 平成28年9月30日
    掲載更新年月日 平成29年 3月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の体温は36.9℃で、登園時から泣き続けていたため、抱っこしたり、ベッドに寝かせたりを繰り返していました。 午前11時20分、ミルクを200㏄作り飲ませようとしたが20㏄しか飲みませんでした。すぐに指を口に入れ、ミルクを吐きました。その後も泣いており、午後0時頃に少し落ち着いてきたため、再度、ミルクをあげようと、ミルクを少し温め、園児のもとに戻ると、園児の様子がおかしく、チアノーゼ、息がほぼ感じとられなかったため、午後0時22分に救急車を要請。同時に人工呼吸、心臓マッサージし、午後0時35分に救急車が到着し病院に搬送。午後0時50分に病院に到着。心拍再開したが、意識不明。入院。●月●日に退院。　　

その他（種別不明を含む）/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:10 眠ったので仰向けにするが、うつぶせ寝になったので、仰向けになおす。もう１人の子がぐずり始め、あやしたり、オムツ替えをしたりバンサーをゆらゆらさせてる間にうつぶせになっていたが顔が横を向いていたのでそのままの状態で寝かせた。 9:35 オムツ替えのオムツを捨てに行き戻ってきた時にバスタオルがやや上の方にかぶさっているのを発見し、めくると顔が下向きになっていたためあわてて抱き起す。反応がなく呼吸音も感じられずゆさぶったり背中をたたいたり声をかけるが反応なし。 9:50　保護者に連絡。119番に連絡。保護者が駆けつけ、本児を引き渡す。 10:10　救急車に母親が同乗し、病院に向かう。　 集中治療室での治療を行ったものの、事故発生から16日後に死亡。 ※事故当日の時間帯は、保育児童が乳児２名であり、保育室で、１人の保育士のみが勤務していた。 死因：不明

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室には2名の保育者と、園児6名であった。手洗い場の横の縦1メートルほどのボックス（ごみ箱を隠している）にハイハイをしていたのを保育者bが確認していた。つかまり立ちをしようとして、ボックスに手をかけ後ろ向きに転倒したと思われる。転倒した場所は、クッションマットを敷いていない境目であった。啼泣で転倒に気づき、保育者cがかけよると、顔色が悪いと、乳児室にいた看護師に報告。午後3時15分頃、口唇チアノーゼと蒼白にて、横に寝かし、上着を1枚ぬがし、有効な換気をしていないことを確認し、足背を刺激する。呼吸をうながしたが反応なし。レベル低下認め救急車要請。次に母親へ電話をし、登園要請。午後3時20分頃、左足ペダリングにて痙攣と判断。午後3時21分、強直性けいれん出現。ビデオ撮影しながら経過観察。午後3時23分頃には救急隊到着となる。到着後酸素投与。母親も到着し、病院へ母子ともに搬送となる。

ぶつかる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児保育室でお昼寝の時間。 14:20　下痢をしたためオムツ交換。 14:30　交換後布団の上にうつぶせでおく。厚さ4センチの布団の上で背中側に寝返りをし布団からはみ出しフローリング（床暖用）の部分に右側頭部をぶつけ泣く。抱っこして布団の上にあおむけで寝せる。通常大人がそばを離れると泣くが泣かないことに違和感を感じ、みるとぐったりしており顔面や唇が蒼白だったため、事務所に内線で連絡。看護師、所長、主任と対応し救急車を要請。 14:45　救急車到着。到着までに呼吸が戻り泣く。顔色が戻り反応が見られたため、母親の到着を待って約2か月前に受診した病院に搬送受診。病院で様子を見ることになり、その後、嘔吐2回。●●病院に搬送し、嘔吐7回。ＣTをとり、慢性硬膜下血腫が見つかった。急性についても聞き取り等で精査中。MRI検査を2度行い、血腫の量が少ないため、手術はせずに吸収されるのを待つことになった。 【●月●日】 退院。●月中は自宅安静。その他、網膜にも出血が見られたが吸収されて来ている。1か月後経過観察、●月●日、MRI検査予定。1か月ごとに検査。発育発達についても小児科で継続して経過を追う。退院時、全治3か月と説明されている。

落ちる/３か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:25～11:00　通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。 11:30　昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。（対応:園長） 13::00　園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いた為、当該職員と交代。 13:20　再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35　側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し午後3時に退勤。本児の様子が普段と違ったため園長が不審に思い防犯カメラを確認した所（15:15）衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35　側頭部に赤みが見られた為アイシング。 15:15　事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時、保護者に連絡し状況を報告。 17:15　お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。 【翌日】 14:10　翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し大腿骨骨折とのことで連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像を記録したパソコンを、本社責任者・園長が病院へ持参し、お父様に確認していただいた。 17:15　お父様来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 【3月●日】 事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 【7月●日】 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。

ものがつまる/０歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：40　保護者から当児を預かる。 8：30　ベビーベッドに寝かせる。 11：39　ミルクを与える時間のため顔を見たところ、顔色が悪いことに気づき、抱きかかえて背中をたたいたところ、ミルクを吐いたものの、呼吸がない状態であった。 11：50　救急車で病院へ搬送する。 13：03　病院にて死亡が確認された。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　眠そうであったため本児を抱っこして、寝かしつけをしていた。鼻水が出ていたため、ティッシュを取りにロッカーの方に移動。ロッカー前には、パーテーションがあり、その横に牛乳パックで作った囲いが3つあった。その横に、3つ布団が敷いてあり、パーテーション側の布団には、他児が寝ていた。その他児はおんぶで寝たため、おんぶ紐がついたままであった。ティッシュを取ろうとした際、何につまずいたのか分からないが、抱きかかえたままで、転倒。本児は、目が覚め泣いた。その際、保育士が頭の異常の確認をする。異変がないと思い、そのまま抱っこをして、寝かしつけた。慣らし保育中のため、午前10時30分に母親が迎えに来る。園長・保護者への報告なし。 【翌日】 いつも通り登園。いつもと変わった様子はなく、保育園で過ごし、午前10時30分に母親が迎えに来る。 19:00　母親から電話あり。園長対応。保育園から帰った後、頭の異変を感じたので、病院受診。帽状腱膜下血腫ではないか、頭蓋骨にひびがはいっていてはいけないので、別病院の受診を勧められたため、明日は休みますとのことであった。園での怪我であってはいけないので、担任が退勤していたため、明日確認を取るようにした。 【翌々日】 朝、担任からの聞き取りから、上記の状況を聞く。 15:00　母親から電話が入る。受診結果は頭蓋骨骨折。1週間入院との報告を受ける。その際、園での聞き取り内容を伝え謝罪をする。

落ちる/３か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。（9:25～11:00） 11:30　昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。（対応:園長） 13:00　園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いたため、当該職員と交代。 13:20　再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35　側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し15時に退勤。本児の様子が普段と違ったため、園長が不審に思い防犯カメラを確認したところ（15:15）、衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35　側頭部に赤みが見られたため、アイシング。 15:15　事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時保護者に連絡し、状況を報告。 17:15　お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し、大腿骨骨折とのことで14:10連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像をパソコンに落とし、本社責任者・園長にて病院へ持参し、父親に確認していただいた。 17:15　父親が来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 3/●　事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 7/● 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。

落ちる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　午睡の時間に本児は寝付けずに園のエントランスで保育教諭に前向きで抱っこをされていた。保育教諭の背中にはおんぶ紐でおんぶをしている別の子どもがいた。おんぶをしている子どもが深い眠りに入り、脱力から体が傾いたため、体勢を少し上げようと保育教諭が少し弾みをつけたところ、その反動で本児が抱いていた腕から上に抜けて床に頭から落ち、体を打った。右側頭部を打ったように見えたのですぐに、主幹保育教諭を呼び、冷えピタとアイスノンで患部を冷やした。直後は泣いていたが、対応中に眠くなったのか意識がもうろうとしているのか区別がつかなかった。 14:05　救急車を呼んだ。 14:18　救急隊が到着、担当の保育教諭が付き添って●●病院へ搬送。頭部のCT検査とレントゲン撮影結果より、脳内の出血、頭蓋骨の骨折も認められず、経過観察との診断がでる。 17:15　すべての診察が終わり、病院をでる。 20:30　本児の動きが普段と違う様子があり、他の怪我の可能性も考えられるため、母親より搬送先の病院に問い合わせをしたところ、「一通り診察し、骨折などの様子はない。打撲はあるかもしれないが特段治療がない。」との病院側の回答であったため、一晩自宅で様子を見た。 【翌日】 いつもよりハイハイのスピードが遅い、寝返りをしないなどの気になる点や、首の付近に腫れも見られたため、午後3時15分頃、●●病院を受診、レントゲン撮影より鎖骨骨折が判明する。 【追記】 年齢が低いため、鎖骨についての手術・固定など治療はなく、自然治癒を待つ。こども園には翌保育日より登園している。痛がる様子もなく、元気に過ごしている。 ●月●日、脳神経外科を受診し、その後変わった様子もなく頭蓋骨については骨折ではないとの診断を受け、診察終了となる。 鎖骨部分について整形外科で受診し経過観察となる。 ●月●日、●月●日に経過観察のため受診する。順調に回復しており、●月●日をもって受診終了となった。 現在も元気に過ごすことが出来ている。

落ちる/９か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　母親と登園。受入れ時に体調の心配はなかった。 10:50　畳コーナーに本児含め園児4名、職員Ａ、Ｂ2名　　絨毯コーナー園児6名、職員2名　食事コーナー園児4名、職員3名が食事中であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11:00　畳コーナーで本児の着替えをしていた職員Ａは、便（下痢状）で肌着が汚れていたことに気づいた。着替えの介助をしている際に、自身の手に排泄物が付着していた。 11:10　職員Ａは、オムツ、肌着交換をするため、本児を抱いて沐浴室に移動し、オムツ交換台に本児を仰向けで寝かせた。職員Ａは、オムツ交換台横の沐浴コーナーに60㎝程移動し、本児を見守りながら自身の手を洗っていた。その後、蛇口斜め上の壁に設置されたペーパータオルを取り、拭き取っていたが、自身の手元を見ていた。「ドン」という音により気が付き、床にうつ伏せで泣いている本児を直ぐに抱き上げ、沐浴室から出て保育室にいる職員に助けを求めた。 11:15　0歳児保育室隣の事務所にいた看護師が直ぐに本児の状態を確認し、一旦、排便の処置、着替え等するように指示する。副園長とフリー職員が対応した。その後、再度、看護師が本児の全身を確認する。・口腔から出血と上唇小帯の裂傷が確認された。下前歯2本に動揺は見られなかった。上前歯は萌出段階であり、上下ともに歯根、歯茎からの出血は見られなかった。・口唇が赤く腫れていたため冷却する。嘔吐等のその他の症状は見られなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:35　保護者に連絡し、怪我の状況説明と謝罪した上で、受診したい旨を伝える。受診の承諾を得たが驚いた様子であった。 13:30　病院の小児科で保護者と待ち合わせする。園長、看護師で怪我した状況と謝罪した。 13:40　医師の診察を受ける。小児科では体温、血圧、脈、聴診器による心臓音、四肢や頭の触診を受ける。上唇小帯以外は症状が認められず、経過観察となったが、口腔歯科受診の指示があり、翌日の受診枠を予約した。・医師より母親に嘔吐、顔色不良、ぐったりしている等の異常が見られたら直ぐに受診するように指示があった。 14:00　当日は、かかりつけ医の乳児健康診断を予約していたため病院からの降園となった。