事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  発生時間帯	11時30分頃
  発生場所	0歳児 保育室

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	0歳児
  人数	8名
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	離乳食の時間は、担任３名とフリー保育士１名の計４名で対応していた。保育士1名が２名の乳児を介助していたが、乳児の行動に対する職員の危機意識が不足していたと思われる。
  （ソフト面）改善策	マニュアルの確認や研修を実施し、職員の危機意識を高め事故を未然に防ぐようにする。 職員配置の見直しを行い、乳児に適切な対応をしていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	乳幼児用のテーブル付き椅子を使用していた。ベルトがないタイプのものだったので、体を動かすことができたため立ち上がろうとした。
  （ハード面）改善策	椅子の安全性を確認し、乳児が立ち上がったり、落下したりすることがないようにする。背もたれ部分にクッションを入れることで、立ち上がることは出来なくなるので、子どもに合わせて対応する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  （環境面）その他要因・分析、特記事項	入所して２日目で、新しい環境にまだ慣れていなかったこともあり、泣いている子もいて保育室が落ち着かない雰囲気だった。
  （環境面）改善策	食事時間の椅子の配置を見直し、落ち着いた環境を整える。泣いている子に対しての対応に加え、他の子どもの心理状況にも配慮する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  （人的面）その他要因・分析、特記事項	２名の乳児に対して、食事の介助をしていたが、もう一人の子どもの方に目を向け、手に茶碗とスプーンを持っていた。落下する際に、差し伸べる手が間に合わなかった。 ―
  （人的面）改善策	介助の方法や子どもにつく位置を見直し、安全に十分配慮する。保育士の視野を広げ、子どもの動きを予測し、迅速及び適切に支援していく。 ―

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	新年度であり、保育士は、通常の保育よりも新入児が保育所の生活に慣れていない中での配慮や危機意識が必要であったと思われる。保育士の配置については、乳児2人に1人の保育士を配置しており、人的面での配置に関しては適正であったことから、いかなる時も転落の可能性を考え、離乳食用に椅子や立ち上がらないための工夫や新入児に配慮をする等対策をとる必要があったと考える。 　今後は、事故を未然に防ぐために保育士が事故に対する予測や危機意識を持って安全な保育を行えるよう指導を徹底していきたい。

保有機関情報

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その他