事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:00　他児が昼寝時間中、本児が目覚めたため、布団から保育士のそばに移動する。この時、テーブル付き椅子に座らせてみるが嫌がるため、床に座る。（他児は全員午睡中）保育士1名は休憩室で休憩しており、他2名の保育士が本児のそばで見守る。 14:30　自分でうつ伏せから座る体勢になったときに左ひざが曲がったままになっていたので自ら足を抜こうとしてバランスを崩し右側に転倒する。その時一番近くにいた保育士が本児の右耳下に手を入れ支えるが、はずみで少し床に頭を打つ。すぐに2名の保育士が後頭部等を視診触診するが発赤・腫脹・内出血痕などはなく、本児も泣くことはない。念のため、保冷剤で後頭部右側を中心に15分ほど冷やすがこの時に本児が嫌がって泣いてしまうため冷えピタに変更する。 14:50　休憩を終えた保育士が状況を聞き、傷部分を視診するが、この時も発赤・腫脹・内出血痕はなく、本児も機嫌よく過ごしていた。 15:00　他児が起床し始め、本児もおむつ替え等を行い、テーブル付き椅子でおやつを食べる。咀嚼等を痛がることなどなくしっかりと口を動かし飲み込んでいた。その後再び床でうつ伏せになり腹ばいで移動したり座る体勢になったりと、自ら体を動かしながら機嫌よく過ごす。 17:30　お迎え予定時間になるため貼っていた冷えピタをはがす。はがしたときに再度確認するが発赤・腫脹・内出血痕は見られず。冷えピタの淵の部分にテープ負けのような赤みはあるが、打ったと思われる部分に赤みはない。 17:40　お迎え時に母親へ転倒時の状況・様子の説明と処置の説明を行い謝罪。（冷えピタの淵部分が、はがしたときに赤くなっていたことも伝える。）当該部分を保護者に確認してもらう。「家でもあることだから」と受け入れていただく。 【翌日】　 いつも通り登園する。前日少し寝つきが悪かったこと、一日の平均的なミルクの量について母親から相談がある。日中機嫌よく、自ら活発に動いていた。うつ伏せでの腹ばいや、うつ伏せから自分で座る態勢になるなど動きも普段と変わらない。食欲もあり咀嚼もしっかり出来ていた。食べているときに痛がることなど嫌がることもない。着替えなど行うときに頭を触るが腫れなどなく本児も痛がることない。いつも通りの様子のため普段通り園生活を送っていた。 【2日後】 朝、母親より「昨晩頭が腫れてきたので救急を受診し今朝から精密検査をする」と連絡あり。その後骨折しているので経過観察のため2日ほど入院する旨の連絡が入る。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 5
      クラス構成
      • ０歳児 3
      • １歳児 1
      • ２歳児 1
      • ３歳児 0
      • ４歳児 0
      • ５歳以上 0
      • 学童 0
      • その他 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3（うち1名休憩中）
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3（うち1名休憩中）

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ８か月
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 右の頭頂骨の骨折・帽状腱膜下血腫

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 最近動きが活発になってきたため、保育士がそばで見守りはしていたものの他の仕事をしながらであったので見守りに隙が生じた。
      （ソフト面）改善策 転倒リスクの高い子どもの見守りの際は片手間でなく専任での見守りを行うようにする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　マニュアルの読み返しを（現在は3か月に1回）毎月するようにする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ヒヤリハット事例を多く挙げ毎月検証し職員の意識の向上を図る。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 4～5
      遊具安全点検実施有無 ―
      遊具安全点検実施頻度 ―
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 床で直接遊んでいた。
      （ハード面）改善策 クッションマットを購入し乳児スペース・ほふくスペースに敷く。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 テーブル付き乳児椅子に座らせようとしたが本児が泣いて嫌がったため床で過ごしていた。
      （環境面）改善策 落ち着いた頃を見計らって再度椅子に座れるよう試みることで、できる限り転倒リスクを取り除く。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]この頃動きが活発になっており自分で体勢を頻繁に変える。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]午睡中の子どもの観察をしながら本児のそばで見守っており、本児がバランスを崩した際手を差し伸べたが耳の辺りまでしか届かなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]午睡中の子どもの観察をしながら日誌等の日々の記録を記入しており気付くのが遅れた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ―
      （人的面）改善策 起きている子どものいる時は専任での見守りを最優先にする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当時の職員体制に不足はなく、本児の側に保育士1名がついていた状態で起こった事故であり、不可抗力とも考えられるが、転倒リスクの高い月齢であることを考慮し、座位の際にはクッション性の高いマットを敷くなどの配慮が必要であったと考えられる。当施設は平成●年●月の定期立入の結果、施設設備に問題はなかった。市主催の研修会や、企業主導型保育施設対象の研修で安全保育の受講をしている。今回の事故を受け●月●日に訪問をし、マニュアルを読み返す、児童の発達について職員間で研修し直すなどし、事故を未然に防ぐ努力をお願いした。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033166
    データ提供元データ番号 2018_765
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　眠そうであったため本児を抱っこして、寝かしつけをしていた。鼻水が出ていたため、ティッシュを取りにロッカーの方に移動。ロッカー前には、パーテーションがあり、その横に牛乳パックで作った囲いが3つあった。その横に、3つ布団が敷いてあり、パーテーション側の布団には、他児が寝ていた。その他児はおんぶで寝たため、おんぶ紐がついたままであった。ティッシュを取ろうとした際、何につまずいたのか分からないが、抱きかかえたままで、転倒。本児は、目が覚め泣いた。その際、保育士が頭の異常の確認をする。異変がないと思い、そのまま抱っこをして、寝かしつけた。慣らし保育中のため、午前10時30分に母親が迎えに来る。園長・保護者への報告なし。 【翌日】 いつも通り登園。いつもと変わった様子はなく、保育園で過ごし、午前10時30分に母親が迎えに来る。 19:00　母親から電話あり。園長対応。保育園から帰った後、頭の異変を感じたので、病院受診。帽状腱膜下血腫ではないか、頭蓋骨にひびがはいっていてはいけないので、別病院の受診を勧められたため、明日は休みますとのことであった。園での怪我であってはいけないので、担任が退勤していたため、明日確認を取るようにした。 【翌々日】 朝、担任からの聞き取りから、上記の状況を聞く。 15:00　母親から電話が入る。受診結果は頭蓋骨骨折。1週間入院との報告を受ける。その際、園での聞き取り内容を伝え謝罪をする。

ぶつかる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児保育室でお昼寝の時間。 14:20　下痢をしたためオムツ交換。 14:30　交換後布団の上にうつぶせでおく。厚さ4センチの布団の上で背中側に寝返りをし布団からはみ出しフローリング（床暖用）の部分に右側頭部をぶつけ泣く。抱っこして布団の上にあおむけで寝せる。通常大人がそばを離れると泣くが泣かないことに違和感を感じ、みるとぐったりしており顔面や唇が蒼白だったため、事務所に内線で連絡。看護師、所長、主任と対応し救急車を要請。 14:45　救急車到着。到着までに呼吸が戻り泣く。顔色が戻り反応が見られたため、母親の到着を待って約2か月前に受診した病院に搬送受診。病院で様子を見ることになり、その後、嘔吐2回。●●病院に搬送し、嘔吐7回。ＣTをとり、慢性硬膜下血腫が見つかった。急性についても聞き取り等で精査中。MRI検査を2度行い、血腫の量が少ないため、手術はせずに吸収されるのを待つことになった。 【●月●日】 退院。●月中は自宅安静。その他、網膜にも出血が見られたが吸収されて来ている。1か月後経過観察、●月●日、MRI検査予定。1か月ごとに検査。発育発達についても小児科で継続して経過を追う。退院時、全治3か月と説明されている。

ぶつかる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前中は体調良好に過ごす。 14:35　室内にて机につかまり立ちをしていた時に座ろうとして手を滑らせ床に右側頭部をぶつける。保育者が頭部の確認をし柔らかいたんこぶになっていた。 14:40　看護師に確認の上、受診することを決める。 14:50　保護者に連絡し、午後3時に受診先が決まる。 15:35　病院で保護者と合流し受診。看護師と保護者で診断を聞く。 16:15　保育園に戻り、保護者に発生時の状況を説明し、受診結果の共有を行った。

落ちる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　午睡の時間に本児は寝付けずに園のエントランスで保育教諭に前向きで抱っこをされていた。保育教諭の背中にはおんぶ紐でおんぶをしている別の子どもがいた。おんぶをしている子どもが深い眠りに入り、脱力から体が傾いたため、体勢を少し上げようと保育教諭が少し弾みをつけたところ、その反動で本児が抱いていた腕から上に抜けて床に頭から落ち、体を打った。右側頭部を打ったように見えたのですぐに、主幹保育教諭を呼び、冷えピタとアイスノンで患部を冷やした。直後は泣いていたが、対応中に眠くなったのか意識がもうろうとしているのか区別がつかなかった。 14:05　救急車を呼んだ。 14:18　救急隊が到着、担当の保育教諭が付き添って●●病院へ搬送。頭部のCT検査とレントゲン撮影結果より、脳内の出血、頭蓋骨の骨折も認められず、経過観察との診断がでる。 17:15　すべての診察が終わり、病院をでる。 20:30　本児の動きが普段と違う様子があり、他の怪我の可能性も考えられるため、母親より搬送先の病院に問い合わせをしたところ、「一通り診察し、骨折などの様子はない。打撲はあるかもしれないが特段治療がない。」との病院側の回答であったため、一晩自宅で様子を見た。 【翌日】 いつもよりハイハイのスピードが遅い、寝返りをしないなどの気になる点や、首の付近に腫れも見られたため、午後3時15分頃、●●病院を受診、レントゲン撮影より鎖骨骨折が判明する。 【追記】 年齢が低いため、鎖骨についての手術・固定など治療はなく、自然治癒を待つ。こども園には翌保育日より登園している。痛がる様子もなく、元気に過ごしている。 ●月●日、脳神経外科を受診し、その後変わった様子もなく頭蓋骨については骨折ではないとの診断を受け、診察終了となる。 鎖骨部分について整形外科で受診し経過観察となる。 ●月●日、●月●日に経過観察のため受診する。順調に回復しており、●月●日をもって受診終了となった。 現在も元気に過ごすことが出来ている。

ころぶ/10か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　おやつの準備中、テーブルにつかまり立ちをしていた際、後ろにいた子から引っ張られ転倒し、後頭部を強打する。すぐに大泣きし、その後おんぶするとぐったりした。すぐに抱っこをし、状態をみると白目をむき眠そうにして意識が遠のいていくようであった。 15:05　救急車に連絡。同時に保護者に連絡。近所で働いている保護者に連絡。眠らないように呼びかけをする。 15:25　救急車が到着すると意識も平常になり、反応も良くなる。 15:45　救急車が保育園を出発する。 16:05　かかりつけの●●病院に到着し、診察を受けると脳震盪であるということで、念のため、1泊入院をした。 18:10　保護者が姉を迎えに来た際様子を聞くと、電話越しに元気な様子がうかがえられたとのこと。 【翌日】 08:15　園児の兄弟が保護者と登園した際様子を聞くと、元気なので今日退院出来るとのこと。 15:10　午前中に退院し、保護者と一緒に園児の兄弟を迎えにきた。元気に遊戯室をはいはいし、おなかがすいたようでミルクを200ｃｃ飲む。 18:15　担任と園長が自宅に行き、様子を聞く。元気そうに保護者と一緒に玄関先に顔を出してくれる。 【2日後】 04:00　朝方泣いて起き、嘔吐する。午前中に診察を受けＣＴを撮ると後頭部に白い影があり、急性硬膜外血腫の診断で1週間の入院を必要とする。 19:10　園長と園長補佐と●●病院にお見舞いに行く。寝て起きて機嫌が悪く、ご飯を一口食べると嘔吐する。 19:35　保護者に抱っこされると眠りそうになるので、退室する。 【3日後】 08:40　保護者と一緒に園児の兄弟が登園。昨夜、ミルクを20ｃｃ飲んだ後も嘔吐があり、続くようであれば手術が必要となるとのこと。

ころぶ/９か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０時　室内遊び中、お座りしたまま玩具に手を伸ばし、バランスを崩し後ろに転倒した。床はフローリングでマットが敷かれていたが転倒はマットが敷かれていない部分で発生した。すぐに看護師が患部にアイシングを施す。本児に変わった様子なし。 １２時　慣らし保育中の為、母がお迎えにきて状況を説明。 １６時３０分　母が近所の診療所を受診。表面に外傷なし。心配ならばと総合病院に紹介状を書いてもらう。 事故発生から４日後　総合病院を受診。頭部陥没骨折との診断を受けるが経過観察ということで１か月後に再度受診することになった。 事故発生から約１か月後　再度受診したが経過観察ということで１年後に受診することになった模様。

落ちる/３か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。（9:25～11:00） 11:30　昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。（対応:園長） 13:00　園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いたため、当該職員と交代。 13:20　再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35　側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し15時に退勤。本児の様子が普段と違ったため、園長が不審に思い防犯カメラを確認したところ（15:15）、衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35　側頭部に赤みが見られたため、アイシング。 15:15　事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時保護者に連絡し、状況を報告。 17:15　お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し、大腿骨骨折とのことで14:10連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像をパソコンに落とし、本社責任者・園長にて病院へ持参し、父親に確認していただいた。 17:15　父親が来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 3/●　事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 7/● 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。

ぶつかる/11か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日（●） 8：10　登園　保護者より「右後頭部に５センチ×５センチのたんこぶがある。家でぶつけたのかわかりませんが特に変わりなく過ごしている」との申し送りがあった。 10：00　職員間引継ぎ　本児の頭部にたんこぶがあることを全員で確認。 10：00～11：20　本児に特に変わった様子なく過ごす。 11：20　食事前の手洗い　職員が本児を抱っこして乳児室を出ようとしたところ足元でしゃがみこんでいた園児につまづき一緒に転倒。当職員の左側を下にするように転倒した際、本児をかばった状態で強く抱きしめたが本児の右後頭部を床に打ち付けていたと思われる。直後本児が大泣きしたため本児の頭部全体を確認したが打撲等確認できなかった。念のため氷枕にて頭部全体を冷却する。その後すぐに泣き止み落ち着く。その後様子を見ていたが、昼食・午睡ともにいつもと変わりなく過ごしていた。 16：00　頭部に変化がないか職員２名が確認するが新たなたんこぶや、変化が確認できなかった。 17：00　保護者がお迎えに来られる。 １日を通して体調に変化はなかったが、保育中に職員が抱きかかえたままこけてしまったこと、その時に頭をぶつけてしまっているかもしれないことをお伝え、謝罪する。 18：15　保護者が頭に１０センチ×10センチのたんこぶがあることに気が付かれ園に電話を頂く。 質問内容としては①何時にぶつけたか。②どのようにぶつけたか。 状況把握するたため一度電話を切らせていただき、当時現場に居合わせた職員３名に経緯の確認、併せて園責任者に報告が入る。その後保護者が病院受診をして、経過観察といわれた旨の連絡が入る。 ●月●日（●） 本児8：00～17：00まで登園。たんこぶがブヨブヨとしていることを確認。終日目を離さずに見守るが一日を通して変わりなく過ごす。 ●月●日（●） 保護者より朝早くお電話を頂き、昨夜病院の救急を受診。頭蓋骨骨折と診断されたと連絡が入る。 終日、検査入院のため保育園を休むとのこと。検査の結果、少量の出血は確認されたが問題ない程度とのこと。明日から登園可能のため登園します、とのでした。 ●月●日（●）以降 ヘッドギアを装着して登園。普段と変わりなく過ごしている。

落ちる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:55　迎えに来た父親に本児を引渡した。 18:00　父親が受け入れ室のベットに本児を寝かせて、一瞬目を離した時に、ベットから転落した。担任は少し離れたところで別の保護者と話をしており、落下の音は聞こえたが、状況は見ていなかった。すぐに駆け付け、父親とともに全身の状態の確認を行ったが、コブや赤味、腫れなどは見られなかった。本児はすぐに泣き止み、父親は「大丈夫です。」と言った。担任から、帰宅後に何かあれば受診した方が良い旨を父親に伝えた。 18:05　園を出て帰宅の途に就く。帰宅後に再び泣き出し、痛がる素振りを見せた。 20:00　●●医療センターを受診し、左脛骨遠位端骨折と判明、そのまま入院となり、約1週間後にギブスをして退院した。今後1週間に1度の通院となり、ある程度は仕方ないが、立たないようにするよう指示があったとのこと。 【約20日後】 園から母親に連絡を入れ、翌日に母親と本児が来園する。約10日後の通院でギブスは外れ、シーネを使用することになった。新しい骨ができてきているので、痛がらず足首をねじらなければ動いても大丈夫と言われたとのこと。約3週間後、子ども家庭支援センターの担当より情報提供があり、母親に連絡したら、約1か月後に通院し固定が外れ日常生活は問題ないが、足首は曲げないようにと言われたとのこと。翌日、母親から電話があり、家では伝い歩きをしているとのこと。1か月後に再受診の予定である。

ころぶ/0歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後2時35分頃、おやつの時間。順番におやつを食べさせるため食事スペースに子どもたちが移動し食べ始める。担任は1人休みのため、予備保育士が入っていた。予備保育士がおやつの準備のため本児を抱っこし移動した。担任が本児はおやつの時間ではなく「まだ食べない」といったため、遊びのスペースに抱っこしたまま戻ろうとした。その時に保育士が本児を抱っこしたまま低い柵をまたいだ。右足はまたげたが、左足がひっかかり、重心が前に行ったのでそのまま転倒。とっさの事で保育士が頭と背中は守らなければと思いかばったが、縦抱きのため足から本児も床に転倒した形となった。