事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:00　給食開始。午前中に絵画の制作を行っていた関係で、いつもより開始時間が遅れたが、当該施設の降園時間は15時のため、時間的な余裕はあった。担任が園児にぶどうは皮を剥いて食べるよう呼びかけた。 13:30　事故発生。当該園児が席から立ち上がる。鼻水が出ており、担任が異変に気が付く。担任は当該園児のぶどうが無くなっていることに気が付き、窒息を疑い背中をたたくなど異物除去を試みる。救命技能を有する職員と副園長が呼ばれ、救命技能を有する職員により背部叩打法と腹部突き上げ法が行われたが異物は出なかった。副園長が119番通報を行う。 13:35　当該園児の意識が失われたため、副園長が救急隊からの指示でＡＥＤを装着。電気ショック不要との判定のため心臓マッサージを実施。その後、再度ＡＥＤを作動させたが、電気ショック不要との判定で、救急隊の指示もあり心臓マッサージを継続 13:40　先に救急隊が到着し、心臓マッサージ等を実施。 13:45　救急車が到着し、継続して心臓マッサージ等を実施。 13:50　保護者に連絡がつく（保護者ヒアリングによる。）。 14:00　搬送開始。当該園児は未だ意識のない状態。担任が救急車に同乗した。 14:29　搬送先病院に到着。診療明細書等によると、救命のための気管内挿管、画像診断、非開胸的心マッサージ、人工呼吸、胃接続ドレナージ等の救命措置が行われた。 15:10　当該園児死亡 ＊誤嚥事故死として、後日、行政解剖が行われ、直接の死因は食物誤嚥による窒息（推定）とされた。死亡届関係書類には、発症から死亡まで短時間であったこと、救急処置時に3cm大のぶどう一粒を気道より除去（伝聞情報）。諸臓器には病変損傷は認められなかった、との記載あり。 ＊頃と記載しているのは、時間は推定のため（記録されていないため事故後の推定時間）　時刻が明記されているのは、記録等により明確なもの
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 2.幼稚園型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 25
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 2.死亡
      死因 2.窒息
      重傷度 死亡
      負傷・傷害内容 0.死亡
      診断名 窒息（推定）

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 誤嚥事故関係の記載無し
      （ソフト面）改善策 給食提供の委託業者と何度も話し合いを重ね、指導及び情報共有を徹底し、献立作成段階から園職員が参加するように変更した。そして、保護者に献立表を配布する前に、献立表を職員会議にかけて内容の検討を行い、誤嚥・窒息につながりやすい食材の提供がないかなどの事前チェックを行うようにした。 また、給食提供にあたっては、給食主任が検食などのチェックを行い、さらに、給食を提供する各クラスの担任も食材の安全などのチェックを行うというダブルチェック体制をとり、食材のみならず、調理や切り方などについても確認できるように注意する。「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」をもとに研修を行い、給食主任だけでなく各担任も適切にチェックが行えるように指導した。 園の安全マニュアルを策定し、誤嚥に関するガイドラインの項目を設け、誤嚥・窒息事故を防止するよう規定した。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 3
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 3
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 本事故とは関係無し
      （ハード面）改善策 本事故とは関係無し

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）改善策 給食時に教職員による巡回見回りを実施する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]睡眠時無呼吸症候群あり、近日中に連絡ノートに施術を行う旨が記載される。保護者の方から、生活面での注意するべき点などの連絡はなかった。園での当該園児の様子は、通常通りであった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]異物除去、他の職員への応援の要請、その他の園児は別の保育室への移動、救急隊への情報提供
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]異物除去、１１９番通報、保護者の方へ緊急連絡、救急救命士との連携、AED処置、心臓マッサージ、救急隊への情報提供
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 給食・おやつが提供される前に、検食を行って当日提供される給食を確認する。
      （人的面）改善策 教職員に救命講習を受講させ（日本光電、東京防災救急協会）、合計２８名の職員が救命技能認定証を取得しました。 東京防災救急協会から講師派遣をしていただき、園での緊急時の対応について研修訓練を実施しました。 緊急時対応マニュアルを作成し、緊急事態発生時に誰が何を担当するかの役割分担をクラスごとに定めるなどしました。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ぶどうがカットされずに給食で提供されるに至った主な要因は、1当該施設及び給食調理業務の委託業者がガイドラインを把握しておらず、危険な食材としての認識が低かったこと、2献立作成を含め給食業務全般が委託業者任せであったとともに、検食が適切に行われていなかったことが考えられる。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035349
    データ提供元データ番号 2020_311
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ものがつまる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食中、デザートのぶどうを食べている際に、本園児が急に席から立ち上がった。鼻水が出ており苦しそうな表情をしていたため、すぐに担任が異変に気付き、背中を叩いて異物除去を試みたが、異物は出てこなかった。副園長が119番通報し、救命技能を有する職員が再度異物除去を試みたが、異物は出てこず、胸骨圧迫及びＡＥＤを装着した。ＡＥＤの解析結果は｢ショック不要｣であった。救急車で病院に搬送されたが、同日死亡した。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：給食中、デザートのぶどうを食べている際に、本園児が急に席から立ち上がった。鼻水が出ており苦しそうな表情をしていたため、すぐに担任が異変に気付き、背中を叩いて異物除去を試みたが、異物は出てこなかった。副園長が119番通報し、救命技能を有する職員が再度異物除去を試みたが、異物は出てこず、胸骨圧迫及びＡＥＤを装着した。ＡＥＤの解析結果は｢ショック不要｣であった。救急車で病院に搬送されたが、同日死亡した。

ものがつまる/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、給食中に幼児がブドウを喉に詰まらせ、病院に救急搬送したが死亡が確認された。 事故備考：重大事故等（2020年9月17日公表分）

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育中、保育室で給食のりんごを食べていた際、そしゃく中に眠そうなそぶりが見られたため声を掛けたが、目覚めなかったため、口の中に残ったりんご（２㎝角、３㎜厚さ）をかき出した。うなり声を上げた後ぐったりしたので、腹部突き上げと背面叩打を試みたが何も出ず、救急車を要請するとともに胸骨圧迫を行った。病院に搬送され治療を受けたが、低酸素脳症により10日後に死亡した。

ものがつまる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育士の介助をうけながら昼食を食べているときに、一口サイズにちぎったパンとシチューを２～３口食べた頃に呼吸を苦しそうにし始めたので、保育士が本児の背中を叩き、口の中に指を入れるなどしたが異物は出てこなかった。救急車で病院へ搬送したが、同日死亡した。

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：午後のおやつの時間に白玉入りフルーツポンチを食べ始めたところ、少しして咳き込み苦しそうな様子で牛乳を吐き出したので、近くにいた保育士が気づき、上半身を下に向け背中を叩くと牛乳を吐き出したが、まだ苦しそうだった。おやつの入っていた容器を見ると白玉団子がなく、喉に詰まらせていることが予想できた。別の保育士が更に上半身を低く、下半身を高くして強めに叩いたが異物が出てこないため、すぐに１１９番通報し、救急車出動要請をすると同時に保護者に連絡を取った。その間も異物を取り除く作業を続けるが、次第に意識がなくなり、青ざめていたので、横向きに寝かせた。救急車到着後、異物除去作業を行い、入院治療したが翌月死亡した。

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育室で、保育士から食事を与えられていた際に誤嚥(ごえん）する。救急車の到着まで蘇生措置を施したが意識は回復せず、病院に搬送されたが同日死亡した。

ものがつまる/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：おやつ時刻（メニューは俵型おにぎり１つ・白玉みたらし団子（直径約３cm）２つ・豆乳・麦茶）になり、着席し、食べ始める。本園児はおにぎりから食べ始めるが、食の進みが良くなく、熱っぽさを感じた保育士が検温（３７．４度）した。体温計を棚に置く為に離席し、本児の連絡ノートへ検温の記録をする。この間に本児は白玉団子を口に入れたらしく、苦しみ出す。直ちに背部タッピングを行うが次第にチアノーゼが始まり意識を失う。白玉団子を除去するが、意識は回復せず、背部叩打、心臓マッサージを続ける。救急車で搬送、集中治療室で処置を受けるが、数日後に死亡した。

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡中(午後1時30分頃）口をパクパクさせていることに担任が気づき隣のクラスの正職員を呼ぶ。喉がゴロゴロいっていたので起こして流し台まで手を引いて歩いて連れて行く。喉に何か詰まっているのではないかと考え背中をたたいたりさすったりする。唾液がたらたら流れる。（この時、眼は開いていて自分で立つことはできるがフラフラしていた。） 13:40頃　主任保育士を呼び背中をさすったりたたいたりして反応をみるが反応がない。 13:45頃　職員室に抱えて移動、到着と同時に看護師を呼ぶ。看護師が右瞼をピクピクさせ声かけに反応がないことを確認し痙攣と判断。 13:49　救急車を呼ぶ。同時に保護者に連絡。痙攣部位が右肩、右半身と徐々に拡大し、安静体位をとらせると多量の痰と唾液が出る。 13:54　救急車到着。保護者も到着し救急車に保護者と保育園看護師が同伴し救急搬送される。

その他（種別不明を含む）/1～4歳 その他/種なしぶどう

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：種なしぶどう 事故内容：その他 事故詳細：４歳の子供の体に発疹が出て、受診。２度目の食物アレルギーによる蕁麻疹と診断。その後ぶどうを食べた直後に全身に発疹が出た。