事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午睡中(午後1時30分頃）口をパクパクさせていることに担任が気づき隣のクラスの正職員を呼ぶ。喉がゴロゴロいっていたので起こして流し台まで手を引いて歩いて連れて行く。喉に何か詰まっているのではないかと考え背中をたたいたりさすったりする。唾液がたらたら流れる。（この時、眼は開いていて自分で立つことはできるがフラフラしていた。） 13:40頃　主任保育士を呼び背中をさすったりたたいたりして反応をみるが反応がない。 13:45頃　職員室に抱えて移動、到着と同時に看護師を呼ぶ。看護師が右瞼をピクピクさせ声かけに反応がないことを確認し痙攣と判断。 13:49　救急車を呼ぶ。同時に保護者に連絡。痙攣部位が右肩、右半身と徐々に拡大し、安静体位をとらせると多量の痰と唾液が出る。 13:54　救急車到着。保護者も到着し救急車に保護者と保育園看護師が同伴し救急搬送される。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 21
      クラス構成
      • ３歳児 21

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 男
    被害者特記事項 １歳４ヶ月頃一晩に痙攣発作を２回起こして高知大学医学部付属病院に入院したことがある。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 睡眠中(うつぶせ寝以外)

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      診断名 脳波に異常な所見はあるが診断はつけられない状態

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(4～5)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 再発防止としてではないが、対応の改善点として次のことが挙げられる。0歳クラス在園中、自宅で痙攣発作を起こしていたことをその時の担任は把握していたが、進級時に担任に引き継がれていなっかったこと。また、痙攣発作の初発症状を聞き取りしていなかったことは、けいれん発作状態の判断に時間を要した要因になったと思われる。
      （ソフト面）改善策 けいれん発作など重要な既往歴や発作の初発症状については詳しく聞き取り、職員間で引き継いでいけるように改善する。特にけいれん止めの座薬を預かっていない園児は情報が把握しづらいため進級時には詳しく聞き取りをする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度（　１２　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　　廊下などの消毒・清掃を行っていた。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事前に痙攣発作の既往があることを園としては知っていたが、進級時に引き継げていなかったことにより、初動が遅れた可能性がある。在園児の既往歴を確認し、職員間で情報共有を行い適切な対応がとれる体制を指導していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036005
    データ提供元データ番号 2020_968
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:30　昼食良好摂取。 12:30　保育室にて午睡開始。当該園児は普段から睡眠時間が少なく、発生時刻の少し前まで起きていた。体調不良の訴えなく、普段と変わらない様子だった。 14:20　トイレで排便後、横になる。 14:40　ベット上で起き上がり、右手の第2～5指を咥えている当該園児を担当職員が発見する。ベットで多量に嘔吐している状況に気がつき、園児に声をかけたが、反応している様子も少なく、意識も朦朧としている。当該園児を広いスペースの場所に抱えて移動し、仰向けの姿勢にする。他職員に応援要請。開眼しているが、集点はあっておらず、口をかくかく動かしながら、右側の上肢下肢が痙攣している。呼吸は浅く、脈拍は異常なし。チアノーゼ反応なし。顔色良好。 14:45　救急要請。 14:55　救急隊到着。車内のストレッチャーに移乗している際に、尿失禁あり、着衣交換する。 15:05　医療機関●●に救急搬送される。車内で酸素吸入するが、嫌がり手で払いのけたり、大声で泣いてる。意識が回復している様子あり。保護者に現在の状態、発生状況と搬送先を連絡する。 15:15　病院到着。 15:45　病院に保護者が到着。意識は回復したが、検査のため入院となる。

その他（種別不明を含む）/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の健康状態は良好。 13:50　午睡中に嘔吐・吐血（職員Ａ発見）・呼びかけに反応せず・呼吸確認できず。 13:51　ＡEＤ使用（Ａ）ＡEＤの分析の結果、電気ショック不要。119番通報（Ｂ）、保護者へ連絡（Ｃ）、救急隊の指示に従い、胸骨圧迫開始（Ａ）。胸骨圧迫→嘔吐（2回）・吐瀉物を口から掻き出す（Ｄ）。口の吐瀉物を掻き出そうとするが歯を閉じてしまっており困難（Ｄ）。咳（1回）。ＡEＤの分析の結果、電気ショック不要。痙攣あり（体をクネクネ・右腕を振る仕草）。呼吸確認（胸部の目視→痙攣も伴い呼吸の有無の確認困難）・胸骨圧迫継続。泣く（意識朦朧）。 13:58　救急隊到着・●●病院へ搬送。（●●園長・●、●付き添い） 14:26　両親と連絡が取れ、点滴との処置を行うことを伝える。（●●） 14:45　母親が兄弟のお迎え後に病院へ。 15:25　救護対象者は意識が戻り・寝ているとのこと。（園長から） 15:27　母親が病院に到着との連絡あり。 15:38　園長から連絡があり、右半身の痙攣があったことから、ＣT等の精密検査を要するため検査入院となる旨の報告。（園長から） 16:20　園長から●●課へ事故報告。

その他（種別不明を含む）/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の朝は、いつもと変わらない様子で、外遊びでは笑顔で走り回り遊ぶ。昼食も早々に食べ終え、おかわりをする。午後のスイミングレッスンでは、楽しく活動でき、帰りのバスの中では、少し疲れた様子が見られたが、園へ戻ってからは、クラスでいつも通りに遊べた。 15:20　おやつにキウイフルーツが提供され、男児はキウイフルーツを少し噛んだ1、2分後に違和感を感じた様子で、立ち上がりティッシュを取りに行き、口を拭いた。その後、席に戻ろうとした時に、大量に嘔吐。その場にいた、保育士が介抱し、一階の事務所へ男児を連れ、簡易ベットの上に横にさせる。事務スタッフが話しかけながら園児の様子を確認する。もう1人の事務スタッフが保護者に状況の説明、緊急のお迎えを要請。この時体温は、35.9度。その後、男児の目の腫れが酷くなり、目を擦るようになる。他の保育士にも状況を伝え、目の腫れを確認、アレルギー症状が出ていた。 15:55～16:00　救急車の要請をする。 16:05～16:10　救急車が到着。園の外で救急車を誘導するために待っていたスタッフが手を挙げ、場所を知らせる。救急車が到着した時間は、園児のお迎えの時間と重なっており、駐車場が大変混雑していたため、救急車は、駐車場の入り口付近に停車した。園児は、意識、呼吸あり。救急車のサイレンが聞こえてきたので、保育士は園児を抱きかかえ外へ出る。救急車が到着すると、連絡をして迎えに来られた園児の父親も到着。保育士が園児を救急隊に引き渡そうとすると、救急隊が園児が泣くので、父親に園児を抱っこするように伝える。園児を抱き父親が同乗。保育士も一緒に同乗。●●病院へ。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:30　昼寝の時間になったため、ホールへ3歳児２０人を担任1人で連れていった。保育士はホールの入り口に立ち、全員がホールに入ったところで入り口のドアを閉めた。その間に各自自分の布団に入った。本児も自分の布団には行ったが、布団には入らず、布団にのっていた毛布の上で足元に頭を向け、四つ這いになり足をバタつかせたり、向い合せになった子とふざけて左手を伸ばし触り合っていた。 12:35　保育士は本児の側へ行き、立った体勢で名前を呼ぶと同時に本児が乗っていた毛布を引き上げた。不意に毛布を引っ張られた本児は身体のバランスを崩し、右手だけをついた状態で前のめりになって、床に口元を打った。 13:00　歯科受診。左前歯の破折、歯茎の内出血があるとのこと。 症状：上前歯２本の破折

ぶつかる/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:40　母親と登園した。健康状態は良く、いつも通り元気な姿だった。 08:00　一度4歳児保育室へ行き、排泄などを済ませ、保育室でブロックなどで遊ぶ。 09:00　片づけをし、戸外（第二園庭）で太鼓橋や虫探しをして遊ぶ。 09:50　室内に入り、排泄、手洗い、うがいをし、朝の会に参加した。 10:15　遊戯室で“英語で遊ぼう”（英語講師による英語のレッスン）に参加した。 10:55　保育室に戻り、製作をした。 11:30　片付け、排泄を済ませ、食事の準備をした。 11:45　食事。 12:40　食事の片付けをし、排泄をした。午睡の準備。 13:20　午睡（入眠）。 15:00　起床し排泄、手洗いをした。 15:35　おやつの準備をし、おやつを食べた。 16:00　おやつの片づけをし、帰りの会に参加した。 16:20　保育室（4歳児）で粘土などをして過ごす。 17:00　片づけをして排泄をする。 17:10　3歳児お部屋に移動するため、保育室で立ちながら一列に並んでいた。その際、後ろに並んでいた子と左右や前後を振り返り顔を見合わせて笑いあっていた。後ろに居た子が下を向いた際、本児が頭の上を覗き込み、下を向いていた子が頭を上げた時に本児の鼻と口をぶつけた。鼻と唇、歯茎からの出血があり、看護師が止血したが、上右前歯のぐらつきが見られたので、園長、園長補佐にみてもらい父親に連絡をとり、状況説明とかかりつけの歯科を確認した。歯科に連絡をとり、母親と歯科で落ち合い、受診した。

その他（種別不明を含む）/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:15　登園。室内活動。 08:15～09:00　園庭にて外活動（サーキット）。 09:00　室内活動。 11:40　食事。 12:30　午睡。 15:00　おやつ・お集まり・帰りの用意。 早朝からの登園であるが、外活動で身体を動かし、食事や午睡はしっかりとっていた。帰りの用意後、外遊びの時間が始まった直後に事故発生。　　　　　　　

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　（朝の預かり保育）保護者と歩いて登園。 08:40　預かり保育を受け、自クラスに移動する。この時間（午前8時40分～午前10時00分）は自由活動中（異年齢）で、本児も着替えを自分で済ませる。 09:30　担任と部屋で製作をし、その後、園庭に遊びに出た。園庭には20人ほどの園児がおり、砂場、色水作り、固定遊具<滑り台、登り棒>で遊ぶ子がいた。職員3人は園庭の全体把握をしていた。 09:45　本児が登り棒の下のマットの上で泣いていることに気付き、級外職員一人が駆け寄り、すぐに職員室に抱えて連れて行った。2人の職員で話し合い、痛みを訴える場所を冷やし、すぐ担任と園長に報告。その後も強く痛みを訴えたため、園長が病院に受診することを判断し、保護者に連絡。副園長と園長が付き添い車で病院まで向かい、受診。（その間、一緒に遊んでいたと思われる子どもに状況を聞いたところ、登り棒を登る途中で手を放し、落下したと話した。）両親とも仕事中であったが、父親が早退し、来園するまで幼稚園のベッドで安静にして待つ。 12:30　父親が来園。状況、病状を園長から説明し、再び車で自宅付近まで送る。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　（朝の預かり保育）保護者と歩いて登園。 08:40　預かり保育を受け、自クラスに移動する。この時間（08:40～10:00）は自由活動中（異年齢）で、本児も着替えを自分で済ませる。 09:30　担任と部屋で製作をし、その後、園庭に遊びに出た。園庭には20人ほどの園児がおり、砂場、色水作り、固定遊具（滑り台、登り棒）で遊ぶ子がいた。職員3人は園庭の全体把握をしていた。 09:45　本児が登り棒の下のマットの上で泣いていることに気付き、級外職員一人が駆け寄り、すぐに職員室に抱えて連れて行った。2人の職員で話し合い、痛みを訴える場所を冷やし、すぐ担任と園長に報告。その後も強く痛みを訴えたため、園長が病院に受診することを判断し、保護者に連絡。副園長と園長が付き添い車で病院まで向かい、受診。（その間、一緒に遊んでいたと思われる子どもに状況を聞いたところ、登り棒を登る途中で手を放し、落下したと話した。）両親とも仕事中であったが、父親が早退し、来園するまで幼稚園のベッドで安静にして待つ。 12:30　父親が来園。状況、病状を園長から説明し、再び車で自宅付近まで送る。

その他（種別不明を含む）/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00 登園。（特変なし）　10:15ホールにて活動。その後園庭にて過ごす（特変なし）　11:45昼食（特変なし）　13：00午睡（特変なし）　15:30おやつ（特変なし）　16:00異年齢保育で園庭と2階テラスで過ごす

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:40　本児が登園、集団生活での保育活動をいつもと変わりなく過ごす（昼食、午睡、おやつも通常と変わらず）。夕方の園庭遊びから室内遊びに移行後、合同保育となる（異年齢園児10人、保育教諭4人が同一教室で過ごす）。 18:00　保育教諭Ａと他の園児が絵本を読んでいたため、本児は絵本コーナーに移動しようとし、よろけて転倒した（保育教諭Ｂが転倒を見ていた。障害物なし、靴下着用なし）。本児は左手を痛がり、顔色が悪かったため、速やかに保健室へ移動し安静臥床をとった。看護師がすぐに呼ばれ観察をした。顔色不良（蒼白）を認めたが、質問の返答ができ、冷や汗や抹消冷感は認めなかった。臥床したままで、両下肢の挙上屈曲、右腕の挙上屈曲はでき、又、頭部や腹部背部の打撲を疑う痛み等は認めなかった。衣服の上からの出血等の着衣汚染もなかった。左手を自ら動かすことはせず、動かそうとすると苦痛表情、啼泣がみられたため、左腕の強い打撲、脱臼、骨折を疑った。 18:10　その時点で保護者へ電話連絡をいれた（電話はつながらなかった）。園長、教頭、看護師で相談した結果、整形外科への受診が必要と判断し、近医の●●病院へ診察希望の電話をしたが受け入れを断られた。その間、本児は担任と会話をし、顔色は改善傾向にあったため、保護者のお迎え到着を待つこととした。 18:21　保護者がお迎えに来られ、園長・教頭・担任・看護師から、怪我のあった時の保育状況、怪我の状態と予想される症状（強い打撲、脱臼、骨折）を説明した。本児は座位をとり、左腕は痛みのレベルが低いと思われる位置での三角巾装着で安静とした。保護者と園職員と一緒に受け入れ可能病院を探すため電話連絡し、ようやく●●病院での受け入れ許可を得た。どのようにして病院へ行くかを保護者に確認したところ、「家まで5分もかからない、抱っこで帰ります、帰ったら車があるので、車で連れて行きます。」と返答があった。 18:45　保護者の抱っこで降園された。