事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  一時預かり事業の保育室で、一時保育中の4名の他に、新規利用の面談中の子2名(兄弟)を含めて6名の子どもが一時保育室内にいた。その兄弟が玩具の取り合いをし保育士Aが兄弟の側に行き仲裁に入っていた時、本児の泣き声がしたため見ると、加湿機能付き空気清浄機の前でつかまり立ちをしながら泣いていた。足を挟んだのか顔をぶつけたのかという確認をしたが原因を見つけられず、眠くて泣いているのかと思った。(その時吹き出し口から出ている蒸気で火傷をしてしまっていた事に保育士Aは気が付かなかった)。ちょうど面談が終わった保育士Bが泣いていた本児をおんぶして散歩活動に入った。園に戻り食後眠くなり始めたので、おむつ替えをしようとした時、右手のひらと手首に水疱が出来ている事に気が付いた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 4
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.火傷
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 火傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 面談の時に連れて来た子どもは、できるだけ保育室内には入れないようにする方が、望ましい。
      (ソフト面)改善策 ①新規面談の日程の設定は、保育する子どもの年齢、保育時間、面談の所要時間を十分に把握し、重ならないように注意する。②保育士1名で、子どもを安全に保育できないと判断した時は、他の職員に声を掛け応援をしてもらう。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項  以前使用していた加湿機能付き空気清浄機には高温になる蒸気が出ず、チャイルドロックもついていたタイプだった。新しい加湿器にチャイルドロックが付いていない事は認識していたが、以前と同じで、高温になる蒸気が出ないタイプだと思っていた。(吹き出し口に「警告 やけどのおそれあり、蒸気口にさわらない」というシールが貼ってあったが、以前と同様の場所に設置して使用していた。数日間使用している間も高温になったことは無くやけどにつながるほどの高温の蒸気が出る認識がなく、泣いた時にやけどしたことに直結しなかった。
      (ハード面)改善策 ①新たな製品を使用する際は、取扱説明書をよく読み、機能を充分に把握する。                               ②加湿器は棚を作り子どもの手の届かない場所に移動させた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項  面談時間が延びてしまい、保育士1名で子ども6人を見ていた事
      (環境面)改善策 ①新規面談の日程の設定は、保育する子どもの年齢、保育時間、面談の所要時間を十分に把握し、重ならないように注意する。②保育士1名で、子どもを安全に保育できないと判断した時は、他の職員に声を掛け応援をしてもらう。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 歩行はままならず、ハイハイで自由に動き、つかまり立ちを楽しんでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 面談中の子どもたち(兄弟)が保育室内で玩具の取り合いをしはじめた為、保育士Aが兄弟の側に行き仲裁に入った。本児の泣き声がし、見ると加湿器の前でつかまり立ちをして泣いていた。加湿器まで移動した様子は見ていない。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 面談の対応をしていた為、本児の動きは見ていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項  面談時間が延びてしまい、保育士1名で子ども6人を見ていた事
      (人的面)改善策 ①新規面談の日程の設定は、保育する子どもの年齢、保育時間、面談の所要時間を十分に把握し、重ならないように注意する。②保育士1名で、子どもを安全に保育できないと判断した時は、他の職員に声を掛け応援をしてもらう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・加湿機能付き空気清浄機が新しいものに変更になったにもかかわらず使用方法や注意事項ををきちんと確認してなかった。                                 ・空気清浄機を設置する場所が適切ではなかった ・面談者とその子どもたちの対応で、本来保育すべき子どもへの対応が手薄になってしまった               以上のことを園内で充分検討し再発防止に努めるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035649
    データ提供元データ番号 2020_611
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11