事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1.0歳児クラス
  人数	8
  クラス構成	０歳児 名 １歳児 名 ２歳児 名 ３歳児 名 ４歳児 名 ５歳以上 名 学童 名

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3名
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	３名

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	やけど
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	―
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.火傷
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	火傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(１)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・調乳マニュアルには留意点が記されているが、具体的な調乳手順やミルクの 　適正温度や冷めたときの対応については記されていなかった。 ・ヒヤリハット報告を職員に周知し、あがってきた報告は記録し、職員間で共有 　しているが、件数は少なく、調乳に関する事例はあがっていなかった。 ・保育体制上人員不足はなかったが、当該クラスにおいて、担任の常勤保 　育士１名が休みであったため、フリー保育士（非常勤）が入っていた。
  （ソフト面）改善策	・調乳マニュアルを見直し、調乳方法や、ミルクの適正温度、冷めた時の対応に 　ついて明記する。 ・日頃の「ヒヤリハット」をさらに意識し、職員間で共有をはかる。 ・担任外の保育士が入る際には、子どもの様子や注意すべき点等について伝 　達し合い、連携を意識する。 ・事故防止および危機管理に関する所内研修を実施する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(12)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(12)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(1)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	なし

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・子どものいる保育スペースに熱湯を持ち込んだ。 ・ミルクが温め直された。 ・棚は子どもが手の届く範囲であったが、ミルクやバケツが置かれた。 ・普段は哺乳瓶は食事スペースにバケツごと置かれていたが、今回は玩具 　棚に置かれた。 ・飲まなかったミルクをすぐに片付けなかった。 ・玩具棚がミルク置き場の様になっていた。 ・寝かしつけや検温、５分毎の睡眠チェック、職員用食事の準備が重なった 　時間帯であった。 ・職員が食事をする際、５分毎の睡眠チェックをするため、食事用のテーブ 　ルを食事スペースから子ども達の寝ている保育スペースに置いた。起きて 　遊んでいた本児にとっては遊ぶ場所が狭くなり、より危険性が高まった。 ・食後から眠るまで時間がかかっている。
  （環境面）改善策	・調乳は必ず調乳室で行い、ミルクは飲ませるまで持ち出さない。 ・子どもがいる場所に危険な物を持ち込まない。 ・飲まなかったミルクは処分し、冷めたミルクは温め直さず作り直す。 ・子どもの手の届く範囲に物を置かない。 ・職員の食事準備は、子どもが寝て落ち着いてからにする。 ・職員の食事は、食事スペースとし、子どもの活動と生活のスペースを十分 　確保する。 ・職員は交代で食事をとる。 ・食後は遊ぶよりも睡眠できる様な保育の流れをつくる。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) ・午前中に外に出た際に、10分程ベビーカーで眠っており、食後は眠たい 　様子はなく、玩具を手にしたり機嫌よく遊んでいた。 ・棚の前付近で遊んでいた。 ・棚の上に置かれたバケツとミルクに興味が向き、つかまり立ちをして棚の 　上に手を伸ばした。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 熱湯を入れたバケツを玩具棚の上に置いて保育室を出た。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) Ｃ保育士 　本児が遊んでいる棚の横付近で他児の背中をさすりながら寝かしつけようと 　していた。 Ａ保育士 　他児の検温をしていた。検温を終え体温計を戻そうと立ち上がった際にバケ 　ツが倒れる瞬間が見え、バケツを拾い上げたが、湯はこぼれてしまった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・本児が起きていた状態でＢ保育士がその場を離れ、Ａ保育士・Ｃ保育士に任 　せる状態になってしまった。 ・Ｂ保育士はバケツに湯を張った事、玩具棚の上に置いたことを伝言せずその 　場を離れた。 ・Ｃ保育士は本児が遊んでいるのは視野に入っていたが、バケツには手が届 　かないだろうと思っていた。 ・Ａ保育士はバケツ入りのミルクがあるのは見ていたが、熱湯が入っていると 　は思っていなかった。
  （人的面）改善策	・危険なものは保育室に持ち込まない。 ・子どもの見守りが不十分になる状況なら、その場を離れない。 ・子どもの心身の発達を把握し、状況に応じた危険予測をする。 ・常に危機感を持ち、子どもの安全を第一に考え、一歩先の予測をして動く。 ・起きている子・寝ている子の見守りの分担を明確にする。 ・子どもの動きを職員同士で声をかける。 ・その場を離れる時には声を掛ける。 ・職員同士で危険な事、気になる事は伝え合う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	保育所職員で事故の分析をし、改善策を検討した。保護者会にて事故の説明を行い、意見を聴取した。毎日の保育チェックリストを作成して安全対策を図ることとなった。 保育のチェックリストを作成し、所内で担任以外が3回/日巡回確認する。所管自治体職員が当面の間毎日様子を見に行く。

保有機関情報

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その他