事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:30 園庭で雲梯をしている時に、手が滑って落下する。この時職員は現場を見ておらず、本児が泣いているのに気づき、痛い所を聞き確認した。右肘が少し膨れ、異常が見られたので、動かさないように医務室に連れていき、看護師が保冷材で冷やした。 13:35 保護者に連絡し、状況を説明する。 13:50 保護者が●●に連れていく。 16:00 保護者から連絡があり、整形外科では対処しきれないため、●●病院に行くことを聞く。 18:00 ●●病院にいる保護者から手術することになったと連絡を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 55
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 その時間の学年の職員人数や職員配置に問題はなかったが、それぞれ子どもへ対応していたため、目の行き届かない場面を作ってしまった。
      (ソフト面)改善策 園庭全体を見守る役割の職員は見守ることに専念する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 41
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 205
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 3
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯下の地面等は、定期的に耕運機で土を柔らかくしているが、雨により土が硬くなってしまっていた。
      (ハード面)改善策 ただちに雲梯等、転落の恐れのある遊具の下にゴムマットを敷いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 午後という時間で体が疲れていたため、いつもだったらできることが上手くできず落下してしまった可能性も考えられる。
      (環境面)改善策 午前中や体が元気な時間に運動遊びの時間を計画するようにする。 雲梯をしている時に疲れたり難しさを感じたら、無理せず途中でやめることも、けが防止には大事だということを子ども達と話し合う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特に変わった様子は見られなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]主担任は、園庭の芝生の上で他の園児と鬼ごっこをしていたため、その瞬間は見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員3名も、それぞれに配置していたが、丁度他の子どもの対応をしたりしており、その瞬間は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 雲梯をしていることは把握していたが、落下するかもしれないという危機感が足りなかった。
      (人的面)改善策 雲梯をする子どもがいる時には、近くで職員が見守るようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 新型コロナウィルス禍の保育として学年ごとに園庭使用時間を設定しており、年長クラスは昼食後の時間帯であった。そのため園児の体の使い方や行動が緩慢で、雲梯など腕で全身を支える運動遊びには無理があったかもしれない。 園庭はL字型をしており、本園では以前からウォッチマンと呼ばれる監視職員を配置して事故防止に努めてきたが、事故当時はウォッチマンが他児のトラブル対応をしており機能していなかった。 一般の公園等では就学前児の雲梯遊びは、保護者同伴が原則があるため、園でも必ず職員がつき安全を確保するよう体制を整える必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036947
    データ提供元データ番号 2021_254
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11