事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:40 先に布団で寝ていた本児の横で立ちながら、泣いている他児の寝かしつけを行っていた。しばらくするとそこに他の職員が通りかかり、会話(業務連絡) を始めた。そのタイミングで寝かしつけを行っていた職員はその場に座り込もうと腰をおろした。腕には園児を抱っこしていたため、手をついて座れず、お尻からドンっと座るような形になった。 14:42 座ったタイミングで本児の手に乗ってしまう。本児はビクッと反応し泣いて起きる。(職員は本児の手の上に座ってしまった事に気が付かず、座った際の物音に反応したものと思っていた。)その職員がすぐに気が付きお尻を上げ振り返り、再度寝かしつけを行う。そのまま本児は入眠する。 17:00 母親から園に本児の右手が内出血していると連絡が入る。状況を監視カメラ確認し、その後折り返し連絡して、当時の状況をお伝えする。 【●月●日】 朝、登園時右手を骨折していたと報告を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 3
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 7か月
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 4.睡眠中(うつぶせ寝以外)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 5 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員は下や周りを確認せず座っていた。乗ってしまった後、手の確認をせずそのままにしてしまった。本児の布団の配置場所が職員の動線に近かった
      (ソフト面)改善策 座る前に指差し確認する。必ず確認をし情報を職員全体に周知する。職員の通りが多い場所の為、部屋の中心に配置する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 250 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 250 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 室内の配置(布団、テーブル)の位置が適切ではなかった。布団が隅、テーブル等が部屋の中心に配置されていた。
      (ハード面)改善策 コロナ感染に配慮しつつ部屋の中心に布団を配置する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)改善策 布団の敷く位置をドア付近を避けるようにする。 
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]仰向けになり寝ていた
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他児の寝かしつけや職員間の会話に気が行ってしまい真下の本児には気を気張っていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]隣の部屋で作業をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員の座り方がよくなかった。
      (人的面)改善策 正座で座れば先に膝をついていたので本児の手の上に乗ることはなかった。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 周囲の状況に注意していれば防げた事故だったので、このような事故が今後発生しないよう職員全体で共有・対策し、より安全な保育ができるよう努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039467
    データ提供元データ番号 2022_1037
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11