事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00　餅つき（体育館にて実施）終了後、保育室内においてコマの色塗りと色塗り後のコマ回しを行っていた。給食が届いたため、保育者は子どもたちにコマの片づけと片付け終了後の給食準備を促す。 ＜子どもたちの動き＞コマ、コマ糸を箱の中にしまい、お道具箱の中に片づける。片づけが終わった子どもから排泄・手洗い・給食準備を行う。コマの箱がお道具箱の中にうまく片づけられない場合は、お道具箱の整理整頓を行うと片づけられるようになる旨、声を掛ける。 ＜該当園児の動き＞お道具箱にコマの箱が収まらなかったため、ロッカーからお道具箱を出し、ロッカーの前でお道具箱の整理整頓を行っていた。 11:32　他クラスの担任職員が、給食配膳準備中、「餅が固いため、お湯で柔らかくした方がいいんだよね。」と別の職員に声を掛けられたため、配膳面や食事面を考慮し、事故現場となったクラスに行き、ロッカーの上（中央）に半分ほど水を入れた湯沸かしケトルを設置（事故現場となったクラス担任の私物であった。更に、事故現場となったクラス担任も湯を使うかもしれないと判断し、自分のクラスではなく事故現場となるクラスで沸かすことにした。）。ロッカー中央上段のコンセントを使用（電源コードは電源プレート下に巻き付けて使用するタイプの物。短くし空気清浄機隣に設置。）。 11:35　ロッカーの上で使用していた湯沸かしケトルが落下。床に座りお道具箱の整理整頓をしていた該当園児が、ケトルの熱湯を頭頂部より被ってしまった。 【対応】 患部を流水で冷やす処置を行う。同時に園長指示の元、職員で手分けをし、応急手当及び即受診可能な病院を探す。姉妹園常駐の看護師を呼び、火傷の状態を確認。職員が病院へ連れて行く。なお、頭頂部の火傷について見落としていたため、2日間、医師の診察を受けない状況が発生してしまった。※救急車の手配が必要な熱傷であったが、手配をしなかった。救急隊員が対応していれば、頭部の熱傷は見落とすことなく、即日に処置が行えた可能性があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 20
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.火傷
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
      診断名 火傷 頭部～耳・右肩（一部Ⅰ度）・右膝下Ⅱ度の熱傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 応急手当について研修を行っていなかった。事故予防に関する研修を行っていなかった
      （ソフト面）改善策 救急ミニガイドブック配布、救命と応急手当を受講、月1回園内研修を行う、日常保育の見直し及び保育マニュアルの改定・事故予防に関する研修を行う

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎週月曜日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ロッカー上には常に多くの物がおいてある為、湯沸かしケトルが常時保管されていることに気づかず、保育室内での取り扱いについて指導していなかった。
      （ハード面）改善策 保育環境（保育室内・園庭・グラウンド）の見直し、整理整頓を行った。ロッカー上部に電源コードが通るよう穴をあけた。コード類はまとめて、引っ掛かり・たわみが無いよう養生テープで止める。ロッカー上部に、落下するとケガをする危険性のあるものを置かない

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ロッカー前の狭い範囲で、お道具箱の整理を行う子ども、給食の準備を行う子どもで混雑していた。湯を沸かした後、すぐにケトルを片づけずに、放置をしていた
      （環境面）改善策 お道具箱の整理（活動）は、ロッカー前ではなく机で行う。危険性があるものを保育室で使用しない。やむを得ず使用する場合は園児に注意喚起し、職員が必ずつき子どもが危険性のあるもののそばに近づかないようにするとともに、使用後すぐに片付ける。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ロッカー前で、床に座りお道具箱の整理を行っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]クラス全体の様子を見つつ、配膳準備を行っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]提供する餅の状態を確認していた為、対象児の動きは見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ロッカーの上で湯を沸かすことに対しての危険予知ができていなかった。保育終了後（園児降園後）に職員が使用するケトルが日常的に保育室内ロッカーの上に置かれていた。その為、事件発生前に保育室内ロッカーの上で湯を沸かす行為に職員が違和感を感じることができなかった
      （人的面）改善策 保育室内での湯沸かしケトルの使用は厳禁。保育に必要のないものは、保育室内に置かない

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育室でお湯を沸かすという行為は非常に危険性の高い行為であるが、その危険性を認識できていなかった。保育室には保育上必要のないものを置かないことが基本である。あらためて保育室内や施設内の子どもが活動する場所について、安全点検を行う必要がある。 今回の事故については、頭頂部から被るといった広範囲にわたる火傷が想定される事故であったため、直ちに救急車を要請する必要があったと考えられる。また、救急車を要請していれば、2日間の未処置が防げた可能性がある。緊急時の対応体制や救急車を要請する基準について見直しを行い、必要に応じて直ちに救急車を要請できる体制を構築する必要がある。 餅つきのような行事の時については、普段の保育とは異なるということを認識し、計画について職員が十分に理解し、職員間で共有できるよう周知する必要がある。 施設全体で安全管理について再検討するとともに、定期的に事故防止に対する研修・会議等を開催するなど、職員の危機管理意識を高め、継続的に再発防止策に取り組んでいく必要がある。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039685
    データ提供元データ番号 2022_1255
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

やけど/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:50　保育教諭がついだ汁を本児が運ぶ。席に戻る途中、他児とぶつかり汁が本児にかかる。「熱い」と叫び汁を投げる。すぐに手を冷やしたが、よく見ると手だけでなく胸が濡れている。2階の足洗い場に連れて行き服を脱がすと真っ赤になっている流水で冷やしながら、すぐに看護師と主幹に報告。 12:00　●●皮膚科電話を入れ、すぐに受診してくれるというので、本児を連れて病院へ。 13:10　病院から戻る。「水ぶくれが破れ広範囲で赤くなっているので明日もう一度受診し、状態によっては県病院を紹介する。保護者の方も一緒に診察を受けて下さい。」と言われる。本児は痛がらず食欲もある。 【翌日】 08:45　本児園に登園し、母親、担任が付き添い●●皮膚科へ受診。前日よりもひどくなっているようなので母親は県病院の受診を希望。●●皮膚科でも子供の火傷なので県病院を紹介します。と言ってくれ塗り薬も何もしないまますぐに県病院へ。 11:00　県病院受診。消毒をし塗り薬を塗る。皮膚科医師によると「今回の火傷はⅡ度その中でも深達性のものかそうでないものかは1週間から2週間たたないと分からない。今の段階では何とも言えない。家での処置の方法として・汗をかかせない・泡で傷口を洗う・清潔を保つ。今から、感染症の恐れ、痛さも出てくるかもしれない。」との事で塗布薬の他に抗生剤と痛み止めを処方してもらう。

やけど/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:30　昼食準備をしている時に、他児が給食の配膳台に力を入れて上から押したことで台が他児側に傾いた。台の上にのっていたラーメンの汁物の保温ケースが落ち、ちょうど近くにいた本児の背中から下半身にかかる。すぐに流水で背中を冷やす。その後、足までかかっていたので衣類を脱がし、再度30分程流水で冷やし続けた。靴下を保育士が脱がした時に、足首の皮が少し剥ける。病院受診をするため、数か所の病院に連絡をするが、土曜日のため受付時間が過ぎてしまうとのことでなかなか決まらず、保護者への連絡が30分程遅れる。 12:00　皮膚科への受診が決まり、すぐに母親に連絡を入れるが、繋がらないため先に受診をする。 12:15　患部を診ていただき、薬を塗布しガーゼで覆う。火傷をしてから受診までの時間が早かったのと30分ほど流水で冷やしていたのがよかったとのこと。2日後の再受診まではガーゼを外さないのと入浴などの濡らすことはしないで欲しいとのことだった。また、身体が温まると痛みが出るとのことで、痛み止めのシロップを2日分処方された。受診終了後、母親と連絡が取れ、状況説明と受診結果を連絡する。

やけど/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、幼児がロッカーの前で玩具を整理していた際に、職員が当該ロッカーの上で使用していた電気ケトルが落下して、当該幼児に熱湯がかかり、右半身にⅠ度～Ⅱ度の火傷。 事故備考：重大事故等（2023年01月26日公表分）　／230118-007

やけど/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設の調乳室において、職員がポットのお湯を捨てるために、当該ポットの蓋を開けたまま当該蓋部分を持って移動したところ、当該蓋が外れて当該ポットが落下し、当該調乳室に設置していた安全柵の外側にいた幼児に跳ね返ったお湯がかかり、当該幼児が首・腹・脚部にかけてⅠからⅢ度の熱傷（熱傷の程度は混在）を負う重傷。 事故備考：重大事故等（2024年08月01日公表分）　／240723-013

やけど/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：転落・転倒・不安定 事故詳細：保育施設において、ガスこんろで煮ていた草木染の鍋が倒れ、当該鍋から流れ出した熱湯が2名の幼児らにかかり、うち1名が両足の膝下にⅡ度の熱傷を負う重傷。 当時、職員は、当該鍋の状況を上方から当該幼児らに見せるために、当該幼児らを椅子の上に立たせており、当該幼児らが不安定な体勢で当該鍋をかき混ぜていたため、バランスを崩し、当該鍋が倒れたものと考えられる。 事故備考：重大事故等（2023年11月02日公表分）　／231024-017

やけど/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：延長保育中、保育室でおやつを食べていたとき、保育士が加湿器の中に入っている湯を捨てるために流し台へ移動中に加湿器を落とした。そのため湯が飛び散り、近くに座っていた本児にかかり熱傷した。

やけど/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    調理実習したカレーライスを手に持ち運びながら、他児にしゃがんで対応している職員の背後に行き、職員が本児が背後にいるのに気がつかず立ち、本児が持っていたカレーライスの皿に職員の背中があたり、カレーライスが本児の顔と胸にかかって火傷を負う。 12:20　負傷部を流水で冷やす。 12:40　患部を氷で冷やしながら病院を受診。

やけど/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：幼児の自宅における訪問保育中、電気ケトルのお湯がこぼれ、当該幼児の右大たい部にかかり、Ⅱ度の熱傷等の重傷。 事故備考：重大事故等（2021年7月15日公表分）

やけど/1～4歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育者が昼食準備のため、調乳室より、鍋に入ったスープを運んでいるとき、近付いてきた子を避けようとして転倒し、スープがこぼれ、本児にスープがかかり熱傷した。

やけど/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育者が、調乳室で湯沸かしポットのお湯を流そうとして手を滑らせ、保育者の下にいた本児にかかった。