事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	22
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	その他（種別不明を含む）
  発生時の状況	5.食事中(おやつ含む）

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	卵アレルギー

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	6.アナフィラキシーによるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	マニュアルの徹底が不十分であった。配膳の仕方についての詳細を記したマニュアルがなかった。
  （ソフト面）改善策	マニュアルの徹底。配膳手順の詳細を記したマニュアルの作成。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	13
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	通常、給食は食器による提供だが、夏休み中は弁当の形での提供
  （ハード面）改善策	提供するまでのそれぞれの行程で献立や個人カード、弁当箱のふたを開けて実際の食品とを照らし合わせて確認することの徹底。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	夏休みになり、普段と配膳室を担当する職員が異なっていた。
  （環境面）改善策	できるだけ同じ職員が担当できるようにするとともに、マニュアルを徹底し、誰でも間違いが起きないような体制を作る。確認を2名以上の職員で行うことの徹底。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]提供された食事を食す。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]食事の内容の間違いに疑いを持たず、そのまま提供し、喫食の瞬間該当児から目を離しており、該当食材の喫食を止められなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]弁当に白飯を入れる際、同時に2つの弁当箱のふたを開け、白飯をよそった後、ふたをした際、ふたが入れ替わっていることに気付かなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	配食までの過程で弁当のふたを開けて内容を確認されておらず、間違いに気づかなかった。また、それぞれの行程で複数名での確認がおろそかになっていた。
  （人的面）改善策	喫食までのそれぞれの行程で献立や個人カードと実際の食品との確実な確認を何度も行う。他児との入れ替わりが起こらないよう、1つずつ確実に配膳する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	食物アレルギー緊急時対応マニュアルに沿った対応がされていたが、入園児（年度当初）に、個々のアレルギーに沿った緊急対応を保護者と確認していれば、より実態に沿った緊急対応ができたと考えられる。アレルギー食と普通食の弁当箱の色は分けられており、蓋に名札がついていたにもかかわらず、卵アレルギーと乳アレルギーの蓋は同じで、白米を入れる際、この２つの蓋をつけ間違えたこと、その後も、献立と中身の確認等がなされないまま配膳され誤食に至っている。今回、チェックすべき箇所で、チェックがされないまま配膳、誤食に至っていることをふまえ、食事の提供マニュアル（アレルギー食）の作成を指導した。また、朝（又は前日）ミーティングにおいてもその日のアレルギー食について該当職員間で確認することも指導した。食事の提供マニュアルは作成され、職員間で周知、また保護者に説明も行っている。

保有機関情報

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その他