事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	25
  クラス構成	３歳児 7 ４歳児 6 ５歳以上 12

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度( 21 )回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	砂場の枠についてのヒヤリハット報告は挙がっていなかったので、職員間で危険という認識が欠けていた。砂場の枠を何度も跨いで遊ぶことに対して、危ないという想定が子ども達もできるよう話をしておく必要があった。また、朝からずっと砂場用の長いシャベルを右手に持っていたので、集中してボール遊びができるよう、シャベルを置くように声をかけるべきだった。
  （ソフト面）改善策	ハインリッヒの法則を用いて、ヒヤリハット案件の積み上げの大切さを職員間で共有し、ヒヤリハット事例会議にて積極的な情報共有に努める。「剣が流行っているので、長いシャベルを持って遊ぶ児が増えている」など、子ども達の様子を職員間で共有し、遊び方など事前に周知できる体制を整える。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(16)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(毎朝)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(使用前毎)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	砂場の縁がアーチ状のコンクリートだが、最近は子ども達が砂を外に出してしまうため、少しづつ量が減っていた。そのため、枠の高さがいつもより増していた。枠の周りに薄く砂があり、滑りやすい環境だった。
  （ハード面）改善策	縁の周りに砂があると滑りやすいことを職員全体で共通認識し、朝の安全点検にて確認し、必要であれば周りの砂を撤去するなどして補正する。また、戸外遊び終了前に、片付けの習慣として、子ども達と一緒に出した砂を戻す習慣をつけ、縁の段差を少なくするよう努める。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	３歳児のトイレに付き添っている保育士が１名いたが、保育士２名が見守りながら保育を行っていた。本児も危ないと感じる行動をしていたわけでなく、走ったりせず、無理にボールを追いかけることもなく、ゆったりとサッカーボールのパスを行っていたため、職員に危険という認識がなく、声をかけなかった。
  （環境面）改善策	日頃の保育中にヒヤリハットしたことを今まで以上に些細なことも積み上げて、職員間で共有する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]いつもと同じように母と登園し、20分後ころ2階から職員とともに園庭に移動して、外遊びをする。 友達と二人でサッカーボールのパスをして遊ぶ。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]本児と友達とのトラブルには、職員が介入したが、事故の時は、ゆったりとボールのパスをしている状態で、児童数も多くなかったため、時々見守りながら、他の子ども達とも関わっていた。一人は他の砂場にて園児数名と砂遊びをしていた。もう一人は、登り棒付近で、全体を見ながら保育にあたっていたが、転んだ瞬間は見ていなかったため、あとから防犯カメラにて確認した。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名は３歳児がトイレに行きたいとの事だったので、室内に入り、トイレに同行していた。 もう１名は砂場にて、他児と砂遊びをしていて、対象児を見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	「見て見て」と訴えてくる児童も多いため、気持ちを満たすために丁寧に関わりたい思いと、全体を見て全員の動き把握した思いとの間でジレンマを抱えながら保育をしている。今回は、対象児がいつも通り友達とサッカーボールで落ち着いて遊んでおり、危険を感じていなかったため、他児の対応をしていた。制度上充分な人員を配置していても、子どもの育ちに必要な人員が確保できていると感じることができないほど、大人を必要としている子どもが弊園では多くなっている。
  （人的面）改善策	子ども達の気持ちを満たしつつ、安全に配慮できるよう全体を見る職員が必要なため、子どもたちに理解を得て協力してもらえるよう、「〇〇先生は、全員を見ないといけないから今は遊べないの、ごめんね」等と適宜伝え、全体を見る時間を作る。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	幼児が遊びに夢中になると、周囲の状況に注意を向け、危険を予測し回避することは難しい。怪我が起きにくい環境に配慮するとともに、園児全体に目を行き届かせられるよう職員間の連携を見直し、原因を明らかにしたうえで、園として、どのような対策が必要なのかよく話し合っていただきたい。事故防止に向けて、より一層の努力をお願いしたい。

保有機関情報

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