事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ガスコンロに鍋をかけ、柿の煮汁に布を入れて染めていた。本児を含む3名が上靴を脱ぎ、いすの上に立った状態で、菜箸を使って混ぜていた。他児がバランスを崩し、とっさに鍋の淵に手をかけ、鍋が倒れてお湯が流れ出し、本児の足にかかり受傷。下肢熱傷、浅達性Ⅱ度熱傷と診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 3
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI やけど
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.火傷
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 下肢熱傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(9)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 活動細則に、コンロや鍋などの選定や設置方法について取り決めがなかった
      (ソフト面)改善策 活動細則の見直し→使用するコンロや鍋は、電磁調理器・熱源一体型の電気鍋など安定性のあるものとする。火元に近づく際には保育者が一人ずつ対応する、活動時間を午前中に限る等、調理・草木染の活動全般に対して細則を改善した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1~6 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 50)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 50 )回/年 
      (ハード面)改善策 安全第一な室内レイアウトや保育の内容に即した子どもの動線などの工夫をするようマニュアルを整備する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 草木染のため熱湯の入った鍋をガスコンロにかけ幼児用テーブルに設置。傾く可能性のあった状態で、体力的、体のバランス等が未熟な3歳児3名をそれぞれを椅子の上に靴下のまま立たせ観察させたため、体勢を崩した結果、鍋に触れてしまい、熱傷事故に繋がった。夕方活動していたため、体力・気力とも充実していなかったことも事故の要因と考えられる。
      (環境面)改善策 活動の事前報告、活動時間の設定、熱源・鍋の選択、保護具について等活動細則に加え、職員に周知する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]クラスの他児は外遊びをしていたが、本児含む3名は室内に残り、草木染の活動を希望したため室内に残った。一緒に活動していた3歳児が体勢を崩したため鍋が傾き、予期せぬ状態で熱湯がかかってしまった
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]鍋の中を観たいという希望があり、椅子に載せてしまった。鍋が傾いたときに、守り切ることができなかったが、瞬時に湯のかかった2名を室内の水道を流し受傷部分を冷却した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]室内にはクラス担任2名がいた。隣室にいた保育者は、泣き声を聞き駆け付け、受傷しなかった1名を隣室で保護した。
      (人的面)改善策 火気に近づく場合は1人ずつ保育者が対応し、安全に活動することなど安全対策をマニュアルに加え、職員に周知する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該園については、年に1回の保育幼稚園指導課の立ち入り監査を実施しており、直近の監査では特段の指摘事項は見られなかった。今回の事案を全職員に周知し、安全対策の情報提供を行う。また、あらゆる危険面を想定しながら保育することを再確認し、再発防止に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041774
    データ提供元データ番号 2023_1475
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11