事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	120
  クラス構成	０歳児 4 １歳児 15 ２歳児 20 ３歳児 21 ４歳児 21 ５歳以上 22 学童 7 その他 10

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	35
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	27

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	誤って飲み込む
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	ミルクアレルギーによるアナイラキシー

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	6.アナフィラキシーによるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1回以上
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	食物アレルギーについてのマニュアルや手順書は、乳児食・幼児食に比重が多く作成されており、ミルクアレルギーについては細かくなかった。(開園時よりアレルギー用ミルクの対応は今回で2例目）チェック機能の不十分さが考えられる。
  （ソフト面）改善策	調乳時のダブルチェック（チェック表の記入）　授乳時の声だし確認。 他児の調乳とアレルギー対応の調乳の動線をわける。 事故検討会議の実施。マニュアルの見直し。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	264
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	0歳児担当が調乳室にて、朝ミルカーに個々のミルクの調合を行い、授乳時に調乳する。哺乳瓶殺菌庫の下に、通常ミルクとアレルギー用ミルク及びミルカーが隣り合って置かれていた。
  （ハード面）改善策	・調乳室内を整理⇒アレルギー用のミルクと通常のミルクの場所を離す。アレルギー児の哺乳瓶は他児の哺乳瓶と分けて保存。 ・備品の整備⇒哺乳瓶の名前シールの字を大きく目立つものに貼りかえる。通常ミルク缶の蓋に摂取してはならない児の氏名を記載。アレルギー用のミルクの調乳は、ミルカーを使用せず、缶より直接調合する。 ・その他⇒離乳食はアレルギー専用のテーブルを用意し、台拭きは他児と分ける。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・アレルギーミルクを作る経験回数が乏しかった。 ・他園での経験はあるが当園では経験が浅い職員であったこと。 ・担当になってから2か月が経過し今まで間違いがなかったため当該職員に安心して任せてしまったことが考えられる。
  （環境面）改善策	・アレルギーマニュアルの再度確認後、アレルギー児の取り扱いについてヒアリングを行い習熟度の確認の実施。当面職員を一人加配しクラスの安定と複数の目で保育の見直しを図る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]2日前、保育中に軟便や下痢が4回有。受診のために早退する。翌日静養で欠席。当日も軟便が続いており食欲もなく離乳食の進みも悪かった。午睡も浅く、午後の離乳食直前に寝る。登園時、2回以上軟便又は下痢便が出るようであれば午後の離乳食を野菜のみにするなど状況に合わせて対応させて頂くことを保護者と確認していた。
  担当職員の動き	[1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]当日は登園児が少なく職員の余裕があったため、他のクラスを15分程度手伝いに行き、戻ってすぐに離乳食介助をはじめた。普段は該当児に介助することが少ないが、当日は本児の睡眠時間がいつもと異なったことにより、離乳食開始時間がずれ該当職員が介助を行う。クラス担当として、ミルクアレルギーや調乳方法については説明済みで、今までも何度か調乳と離乳食介助は行っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]該当児のミルク調乳を始める時に160ｍｌの粉がミルカーに用意してあるが体調不良のため、調乳後100ｍｌに減らして授乳するよう離乳食介助からおむつ介助に移動した職員が指示を行う。もう一人の職員はおやつの介助をしていたため、該当職員のみが調乳室で調乳を行う。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・毎朝、授乳児の粉ミルクを、名前と量が記入してあるミルカーに入れて準備をしていた。他児で100ｍｌ飲んでいる児がいたことからこの児のミルカーと間違えた。 ・調乳前に他の職員より160ｍｌ作り100ｍｌに減らして授乳と助言されたが、100ｍｌの数字のみが印象に強く残ってしまった。
  （人的面）改善策	・アレルギー児のミルカー使用禁止にする。 ・調乳時にダブルチェックを行う。（立会い者を置くなど） ・アレルギー用と通常ミルクの缶の配置を変える。 ・決まった担当職員らが本児の離乳食と調乳、授乳を行う。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故防止マニュアルの策定・定期的な研修の実施等積極的に取り組んでいる中で はあるが、施設側が分析するとおり、ミルクの量を変更したことで今回の事故が発生してしまった。今後ミルクアレルギーについてのマニュアルの見直しのほか、いかなる場合でも事故を発生しない環境作り・職員体制等今後十分な対策を行い、対策防止に努めていただきたい。

保有機関情報

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その他