事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時の体温は36.9℃で、登園時から泣き続けていたため、抱っこしたり、ベッドに寝かせたりを繰り返していました。 午前11時20分、ミルクを200㏄作り飲ませようとしたが20㏄しか飲みませんでした。すぐに指を口に入れ、ミルクを吐きました。その後も泣いており、午後0時頃に少し落ち着いてきたため、再度、ミルクをあげようと、ミルクを少し温め、園児のもとに戻ると、園児の様子がおかしく、チアノーゼ、息がほぼ感じとられなかったため、午後0時22分に救急車を要請。同時に人工呼吸、心臓マッサージし、午後0時35分に救急車が到着し病院に搬送。午後0時50分に病院に到着。心拍再開したが、意識不明。入院。●月●日に退院。　　
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 17
      クラス構成
      • ０歳児 3
      • １歳児 9
      • ２歳児 2
      • ３歳児 2
      • ４歳児 1
      • ５歳以上 0
      • 学童 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他（種別不明を含む）
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(3)回/年　
      職員配置 3.基準以下
      （ソフト面）改善策 ０歳児の受入は極力お断りし、受け入れる場合は人員の補充を行い、配置の見直しを行います

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）改善策 常に保育室に職員２名の配置を徹底いたします。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)] 鼻水が出ており、、病院を受診し、薬を飲んでいたため。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 対象児童のミルクを温めていたため
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] その場に１名しかいなかった。
      （人的面）改善策 常に保育室に職員２名の配置を徹底いたします。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 損害賠償保険会社による事故当日の搬送先医療機関及び現受診医療機関への調査結果によると、当該施設の過失は認められなかった。乳児を受入れる場合は、保育士の配置を乳児1人につき1人以上の加配とし改善している。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037596
    データ提供元データ番号 2021_903
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

その他（種別不明を含む）/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8: 05　登園。受け入れ時体温、３６．８℃　前日、前々日発熱で早退していた。泣いていたため、保育士が抱いて受け入れる。 9：18　保育士が水分補給のため本児を床に降ろした途端、泣きそうになり、すぐに抱き上げ、背中をトントンする。顔色が悪く、呼吸困難になる。意識がなくすぐに人工呼吸、心臓マッサージを行いＡＥＤを準備。同時に救急車要請。3分ほどで息を吸い泣き出す。 9：30　救急隊到着時には泣き始めた。病院に搬送。 9：35　母親も到着し一緒に病院へ向かう。病院へ到着し、医師から泣きけいれんとの診断される。緊急性もなく、発育にも問題ないと医師から伝えられる。様子を見るため、入院する。 翌日退院。 症状：泣きけいれん

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室には2名の保育者と、園児6名であった。手洗い場の横の縦1メートルほどのボックス（ごみ箱を隠している）にハイハイをしていたのを保育者bが確認していた。つかまり立ちをしようとして、ボックスに手をかけ後ろ向きに転倒したと思われる。転倒した場所は、クッションマットを敷いていない境目であった。啼泣で転倒に気づき、保育者cがかけよると、顔色が悪いと、乳児室にいた看護師に報告。午後3時15分頃、口唇チアノーゼと蒼白にて、横に寝かし、上着を1枚ぬがし、有効な換気をしていないことを確認し、足背を刺激する。呼吸をうながしたが反応なし。レベル低下認め救急車要請。次に母親へ電話をし、登園要請。午後3時20分頃、左足ペダリングにて痙攣と判断。午後3時21分、強直性けいれん出現。ビデオ撮影しながら経過観察。午後3時23分頃には救急隊到着となる。到着後酸素投与。母親も到着し、病院へ母子ともに搬送となる。

ものがつまる/０歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7：40　保護者から当児を預かる。 8：30　ベビーベッドに寝かせる。 11：39　ミルクを与える時間のため顔を見たところ、顔色が悪いことに気づき、抱きかかえて背中をたたいたところ、ミルクを吐いたものの、呼吸がない状態であった。 11：50　救急車で病院へ搬送する。 13：03　病院にて死亡が確認された。

その他（種別不明を含む）/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育園にてミルクを飲ませた後にベットに寝かせる（側臥位）。腹臥位になっていたため抱きかかえると様子がおかしかった。

誤って飲み込む/７か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    3日前より下痢有。自宅投薬中。事故当日も3回下痢あり。事故当日午後3時30分、本児に授乳し、授乳から10分後、嘔吐あり。誤飲に気づく。授乳から30分後、顔面発赤。掻痒感もあったが徐々に軽減。授乳から1時間後、嘔吐・体幹・四肢に発赤掻痒感あり。チアノーゼも出現したため、救急車を要請し受診。点滴治療を受ける。医師からの説明により経過観察のため1泊入院をし、症状が安定したため翌日退院。

その他（種別不明を含む）/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:10 眠ったので仰向けにするが、うつぶせ寝になったので、仰向けになおす。もう１人の子がぐずり始め、あやしたり、オムツ替えをしたりバンサーをゆらゆらさせてる間にうつぶせになっていたが顔が横を向いていたのでそのままの状態で寝かせた。 9:35 オムツ替えのオムツを捨てに行き戻ってきた時にバスタオルがやや上の方にかぶさっているのを発見し、めくると顔が下向きになっていたためあわてて抱き起す。反応がなく呼吸音も感じられずゆさぶったり背中をたたいたり声をかけるが反応なし。 9:50　保護者に連絡。119番に連絡。保護者が駆けつけ、本児を引き渡す。 10:10　救急車に母親が同乗し、病院に向かう。　 集中治療室での治療を行ったものの、事故発生から16日後に死亡。 ※事故当日の時間帯は、保育児童が乳児２名であり、保育室で、１人の保育士のみが勤務していた。 死因：不明

やけど/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:10　0歳児保育室にて、A保育士（フリー）が本児にミルクを飲ませようとしたが嫌がって飲まず。 12:13　B保育士（担任）は、ミルクが冷めると思い、ポットから90℃のお湯をバケツに545ml程度張り、哺乳瓶を入れて温め、保育室内のおもちゃ棚の上に置いた。 12:15　Ｂ保育士は子どもが寝始めていたので、職員用の給食を取りに保育室を出た。本児以外の6名は午睡中。Ａ保育士は他児の検温、Ｃ保育士（担任）は一人の児童を寝かしつけていた。本児はつかまり立ちが出来はじめたところであり、午前睡もしていたため、眠たくない様子で機嫌よく遊んでいた。Ｃ保育士は、棚の上にバケツがある事を見ていたが、本児が手の届く範囲とは思っていなかった。 12:16　本児が棚につかまり立ちし、バケツのふちに手をかけた拍子にお湯がこぼれ、本児の肩・腹部・背部に熱湯を浴びる。C保育士が本児を抱き抱え、沐浴室へ連れて行く。洋服のままシャワーで水をかけて冷却。 12:18　本児の泣き声を聞いた1歳児保育室にいたＤ保育士が、状況に気づき、事務所に内線をかけ看護師を呼ぶ。E看護師により状況確認。肩～腹・大腿部・背部に広範囲な発赤と水疱多数あり。水疱が破れた箇所が肩～胸にかけて3箇所程度認められた。Ｃ保育士とＦ看護師により冷却継続。 12:24　Ｅ看護師により救急車要請。所長が保護者に電話連絡。

やけど/４か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：0歳児5名に食事（当該児童はミルク）を与えていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士は3名配置（うち1名（保育士Ｃ）は食事介助のため応援配置）。保育士ＢとＣが4人に離乳食を与えていた。保育士Ａはミルクづくりをしていた（5名中4名は、離乳食終了後、ミルクを与える手順、与えるまでの時間が温度が下がる手順、1名のみミルクのみを与える手順。そのため4名分が時間経過で適温になるのに対して、その時間がないので、適温まで冷却して授乳すべきところ、十分に温度が下げることなく提供し、その際、液漏れから、園児の右胸部に火傷を与えた。ミルクの温度は、粉ミルクを溶かす段階では70℃以上。 当該児童の様子・活動状況：当該児童は食時間前から機嫌が悪く、当該保育士が抱っこして対応していたが、多少落ち着いたので授乳をした。普段より吐き戻しが多い子なので、今回も液漏れではなく吐き戻しだと考え、火傷の可能性に気づかなかった。 他の児童の様子・活動内容：他の園児4人に対し、保育士が2名ついており、配置上は余裕があった。 【時系列】 11:00　保育士Ａが、調乳を開始。 11:10　保育士Ａは、当該園児にミルクを与えたが、飲み始めてすぐに吐き戻す。その後も泣いていたので不審に思い、衣服がミルクで濡れていることに気づいた。 11:12　保育士Ａは、ガーゼが濡れていたので服を着替えさせようとした際に、皮膚が赤くなっており火傷に気付く。ガーゼをはがしたことにより皮もはがれてしまった。急ぎ近くにいた主任に報告。主任から保育室の前の事務室にいた園長に連絡があり、2人でお怪我の様子を確認し、園長が濡らしたタオルでの患部冷却と受け入れ病院探しを指示。 11:20　その後、主任がガーゼの上から保冷剤で冷やす応急措置を取りつつ、受け入れ病院が定まらなったので、園長が救急車要請を指示。 11:28　保育士Ｂが救急に連絡。オペレーターからの指示で流水で患部を冷やす。 11:35　主任が保護者に電話連絡。救急搬送するが同行するか否かの打診を行い、同行する旨の返事をいただいた。 11:40　救急隊到着。救急活動が開始され、当該園児を火傷Ⅰ度及びⅡ度と判断し、受け入れ病院の調整を開始。 11:45　当該児童を、救急車内に収容。 11:50　母親が園に到着した。お詫び（園長）と事故時の状況説明（主任）から行った。この間、当該児童に対し、アルミ薄紙による保護等の救急活動が進められた。 11:54　救急車が病院に向け出発した。

落ちる/３か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:25～11:00　通常通り登園し、ミルクを飲んだ後機嫌よく過ごし、睡眠。午前中は散歩に行かずぐっすり眠っていた。 11:30　昼の授乳後しばらく遊んでいたが、ぐずり出したため抱っこした。眠そうな様子も見られるが、寝付けず、遊ばせようとしても愚図っており、泣きの原因を探っていた。（対応:園長） 13::00　園長と当該職員が交代しながら、本児が落ち着く状態を模索。前向きに膝に座って遊ばせると落ち着いた為、当該職員と交代。 13:20　再びぐずりはじめ、当該職員が抱っこであやし始める。当該職員が本児をあやそうと高い高いをしたところ、勢いで手が離れ、上に投げた形になり、当該職員が顔をそらせたことにより受け止められず後方に落下させてしまった。音が聞こえ、事務所にいた園長が現場に行き状況を確認。当該職員は「私が足をぶつけました」と報告。念のため園長が全身を確認したが、泣きが激しく全身も赤く、外傷は確認できなかった。 13:35　側頭部の赤みが確認できたため、再度園長より数回先程の音について当該職員に確認したが、本児の頭はぶつけていないとのこと。当該職員は業務を終了し午後3時に退勤。本児の様子が普段と違ったため園長が不審に思い防犯カメラを確認した所（15:15）衝撃音の際に本児を落下させていたことが発覚した。 【事故発生後の対応】 13:35　側頭部に赤みが見られた為アイシング。 15:15　事故が発覚し、保護者・嘱託医・本社に電話連絡し、嘱託医を受診。随時、保護者に連絡し状況を報告。 17:15　お迎え時に詳細説明、本社責任者及び園長より謝罪。保護者より精密検査の希望があったため、保護者と共に園長が同行し、嘱託医受診中に調べておいた●●医大の救急診療を再度受診し、経過観察となった。 【翌日】 14:10　翌日は園を欠席したが、再度保護者が受診し大腿骨骨折とのことで連絡をいただいた。落下の詳しい状況を映像で確認したいとのことだったので、映像を記録したパソコンを、本社責任者・園長が病院へ持参し、お父様に確認していただいた。 17:15　お父様来園。ギブスが外れるまで4週間かかるため、その間は保育園をお休みするとのことだった。映像と一緒に、事の経緯を文書でほしいとのことだったので、承諾し改めてお詫びをした。 【3月●日】 事故の報告と対策を園内に提示、園の保護者へ順次説明。当該保護者と数度、面会やメールで、当時の状況報告や当該職員の処分や改善の報告を実施。 【7月●日】 主治医より完治したとの診断があった旨、保護者より報告をうける。半年に1回、少なくとも5年間の経過観察がその後必要となるとのことだった。

その他（種別不明を含む）/0歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、乳児がうつぶせ寝で、意識及び呼吸がない状態で発見され、救急搬送されたが、その後死亡が確認された。なお、当該施設では保育に必要な人員が配置されておらず、睡眠時に当該乳児の状態を確認するなど職員が保育に専念できる状況になかった。 事故備考：重大事故等（2023年04月13日公表分）　／230407-001