事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等）

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	20
  クラス構成	３歳児 6 ４歳児 5 ５歳以上 9

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	おぼれる
  発生時の状況	6.水遊び・プール活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	2.死亡
  重傷度	死亡

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	不明

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	保育者が監視の目を離した。監視員を配置していなかった。
  （ソフト面）改善策	プール活動において保育指導をする時には監視員を別に配置する。 クラス別に活動し保育者の保育範囲を明確にする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	毎日
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	毎日
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	プールが職員の目の届く範囲の広さとして適切であったのか、水深が適切であったか検証が必要。
  （ハード面）改善策	今後は、適切な水深、水質、水温管理するとともに、プールの大きさ、人員の配置などを考慮し監視者が目の届き、すぐに対応できる保育環境を維持する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	―
  （環境面）改善策	クラス別に入ることを徹底。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]家庭連絡票には睡眠、食事良好、熱も平熱でプール遊び可、家庭で咳があった。午前中の活動（散歩、プール）はいつもどおりの様子であった。入眠時に少し咳があった。午睡からの起床後、おやつを食べてプールに入る。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]プール内にて子どもを見ながら、入ってくる子を受け入れていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]室内にておやつの援助・片付け。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	本児の一日の様子を把握している担任が付き添えていなかった。
  （人的面）改善策	担任が保育指導役とし、別の職員を監視役として配置する。配置位置についてはプール内で事故が発生しても発見からすぐに到達する位置とする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	歳児混合による事故のリスク増加の予見など、危機管理意識を更に高め再発防止 に努めるとともに、監視体制の徹底が必要である。プールサイズ、監視員の配置については、児童1人1人を把握できるように努め、不可能である場合には、プールサイズの見直し又は職員配置の見直しを行わなければならないと考えている。配置の見直しやプール利用のルール等の改善策を実施することは当然であり、今回の事故発生の原因分析や、保育所マニュアルや各通知等についての職員の共通理解を深め、今回示された改善策を必ず実施できる仕組みを構築することが必要である。

保有機関情報

類似

その他