事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午睡前にバケツのおもちゃを持って布団の上を歩き転倒。持っていたバケツに口が当たり下前歯のはぐきに少し傷あり、歯のぐらつきはなし様子を見てお迎え時に母と歯の確認をし様子を見ることとなった。翌日朝、母より電話あり、歯茎が腫れている、歯の位置がおかしいとのことで受診に行くこととなった。受診し亜脱臼との診断、2か月間指しゃぶり、おもちゃを噛むなどは禁止、食事も硬いものを出さないよう配慮する。●月●日再受診し経過はよいがまだややぐらつきあり、食事は硬いものは避け、大きさを一口大にし提供し、指しゃぶり、おもちゃを噛むことは禁止。●月●日再受診。歯の定着あり、完治。受診終了となる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 下の右前歯亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 安全計画に基づき職員研修を行っている。
      (ソフト面)改善策 事故防止に対する研修は定期的に行い、新たな情報の共有化を更に速やかに行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎月の保健会議で危険個所や修繕など話し合っている。
      (ハード面)改善策 毎月の保健会議で危険個所など話し合ったり、チェックリストで点検している。日頃気づいた危険個所を改善できるよう体制を作る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 布団の上を歩いていて歩行不安定、おもちゃをもちながら転んだため
      (環境面)改善策 布団の上をおもちゃを持って歩かせないように仕切りをしたり、おもちゃを出さないようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]布団をひいている部屋にいき、おもちゃのバケツを持って歩いていた。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]一人はトイレ介助でトイレにいた。一人は食事後の掃除をしながらお子様を見ていた。お子様のお着換えをしていた保育士が鳴き声で気づき見ると転んで泣いていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]一人はトイレ介助でトイレにいた。一人は食事後の掃除をしながらお子様を見ていた。一人はお子様のお着換えをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・全体を見ている人がいなかった。 ・保育士間の声掛けが少なかった。
      (人的面)改善策 ・布団を敷いている部屋と遊ぶ空間が一緒だったのでサークルで仕切り、いかないようにした。お子様に目が届くようにトイレや掃除を同時に行わない。 ・保育士間で声を掛け合い、お子さまのことを見守り危ない環境を作らないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 基準以上の職員配置にも拘わらず、全体の動きを見ている職員がいないことと、午睡前でも玩具を自由に持ち出せる環境が問題。これまでも玩具を持ち布団の上を歩いていた子はいたはずであり、その時点で職員に危機意識があれば、事前に防げていた事故と考えられる。職員の意識改革が必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047200
    データ提供元データ番号 2024_764
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06