事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日は健康状態も特に変わりはなく、1日を過ごしていた。お迎えは通常午後5時30分頃だが、当日は午後5時40分頃になっていた。午後5時30分頃、保育室内のカーペット張りのアスレチック2段目から転倒し、歯茎を打撲、その際に下歯3本のうちの1本が抜ける。すぐに止血し、保護者へ連絡する。母親がすぐ近くにいるということで、歯科医を選定し受診の連絡を入れ、母親と一緒に受診する。抜けた歯は、すぐに牛乳、ティースキーパーに保存し持参した。すぐに通院したため、もとに戻る可能性もあるということで歯を戻し、隣の歯と固定する。1週間程度、食事等気を付けるよう言われる。その夜、自宅にて夕食を食べている際に抜けてしまい、一緒に飲み込んでしまう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • ０歳児 5
      • １歳児 2

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 完全脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 8
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故等の対策はとっていたが、お迎え時の対応についてもっと検討する必要がある。
      （ソフト面）改善策 一人ひとりの保護者への申し送りは大事だが、連絡帳も一日の様子の配信もしている為、申し送りに時間をかけず、子ども達を優先する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 １回/日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具等による要因は考えられない。
      （ハード面）改善策 　今後も、施設の安全に配慮して活動する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 近くに職員はいたが、ジムの階段の下にはいなかった。
      （環境面）改善策 子どもの発達にもよるが、0歳児がジムを利用する際は保育者は階段の下に座る。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]　 特に変わった様子もなく、いつも通りの様子だった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]　 対象児より、50ｃｍ程度、部屋の入口近くに座っていたため、お迎えの保護者に挨拶をする際対象児に背を向ける形になった。その数秒での出来事だった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　 申し送りに出ている職員は、保護者対応をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 対象児がジムの上り下りに対して、いつもはつかまりながら安定してできていたので、転倒の予測ができていなかった。以前は、段の下に座るようにしていたが、その日は横に位置してしまっていた。
      （人的面）改善策 朝夕の送迎時にはジムを閉鎖する。一人ひとりの発達をもう一度職員で確認する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 乳児期の子どもは心身の様々な機能が未熟であると同時に、発達の諸側面が互いに密接な関連を持ち未分化な状態である。又、これは個々により状態が異なるためより丁寧な個別対応が求められる。子ども一人ひとりの発達に合わせた環境設定の検討や保育の振り返りを実施し安全に過ごせる場の提供をお願いする。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039837
    データ提供元データ番号 2022_1407
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:30　玩具を持ったまま小走りし、そのままマットの上で転倒する。前歯のぐらつき、歯茎と上唇から出血していたので、看護師が止血する。 15:40　報告を受けて主幹教諭・副園長が確認し、保護者に連絡する。早退し受診する。 次の日に保護者から医療機関にて2針縫い、歯の固定器具をつける。前歯で噛めないため、病後児保育として預かり、離乳食を戻して対応する。 定期的に受診し、器具が取れるまで受診。 10月●日に抜糸 11月●日に固定器具を外す。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時15分頃、0歳児保育室にて遊んでいる中、両手を挙げて立ち上がり移動しようとして、たわんだマットに躓いて転倒。転倒した時に、本児が持っていたコップ型の玩具に口を打ち付け、上の前歯が1本抜けて出血した。すぐに出血箇所を押さえ母親に連絡をし、かかりつけ医を受診した。その後、絨毯から歯が出てきたので、牛乳につけて、急いで病院へ届け処置してもらった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:30　おやつを食べ終わり玩具で遊んでいたところ、玩具を持ったまま歩き出し、口に入れ転んでしまう。様子を見たところ、口から出血し、前歯が内側に入ってしまっていた。すぐに流水でうがいし、母親に連絡。かかりつけの歯科が休診のため、近くの小児歯科を受診。 17:00　歯科で写真を撮り、内側に入ってしまった歯を元に戻す。ワイヤーで止めたが、１か月様子を見ることになる。痛み止めと消毒薬が処方された。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前おやつ後、散歩に出かけたが、雨が降ってきたため帰所し、順次バギーから降りてデッキや保育室内で遊び始めていた。散歩後にすぐ食事ができるようにフローリングにテーブルと椅子をセッティングしていた。本児はデッキから保育室に入り、フローリングの方に向かっていた。泣き声が聞こえたので、フローリングにいた職員が振り返ると、椅子のそばで転んでいた。口内に出血があったため、すぐに看護師が口内を確認した。唇に傷があったが出血はすぐに止まった。歯にぐらつきは無いかを確認したが、この時は異常は感じられなかったため、そのまま様子を見て、降所時に母親に様子を伝えた。 【2日後】 母親が家で歯の仕上げ磨きをした際に前歯に亀裂があることに気付いたと言われた。受診を勧めると10日後に歯科受診された。表面を保護するコーティングを施される。その後、経過観察の受診あり。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午睡前にバケツのおもちゃを持って布団の上を歩き転倒。持っていたバケツに口が当たり下前歯のはぐきに少し傷あり、歯のぐらつきはなし様子を見てお迎え時に母と歯の確認をし様子を見ることとなった。翌日朝、母より電話あり、歯茎が腫れている、歯の位置がおかしいとのことで受診に行くこととなった。受診し亜脱臼との診断、２か月間指しゃぶり、おもちゃを噛むなどは禁止、食事も硬いものを出さないよう配慮する。●月●日再受診し経過はよいがまだややぐらつきあり、食事は硬いものは避け、大きさを一口大にし提供し、指しゃぶり、おもちゃを噛むことは禁止。●月●日再受診。歯の定着あり、完治。受診終了となる。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    給食後、自分のエプロンを片づけに行くとき、走ったことで転倒。その際、配膳台として使用していた机の角に口をぶつけ上右前歯が曲がり、その横の歯が抜け出血する。午後0時45分頃、保護者に連絡。止血をし、抜けた歯を歯牙保存液につける。（期限切れだっため歯科医師会へ連絡し、指示を得る）午後1時55分頃、保護者が迎えに来る。保存液つけた歯を持って歯科を受診する。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　遊戯室にて本児が遊んでいた時に、出入口付近の方へ少し急ぎ足で走っていった時に転び、顔を床にぶつける。転倒時に床に歯をぶつけたような音がしたため、すぐに保育士が口内、歯に様子を確認したところ、上唇と前歯の歯茎に出血がみられた。 10:40　母親に電話をし、状況を説明し、歯科医を受診して欲しいと伝える。折り返し電話が来て、父親が午後早めに迎えに来るという連絡がある。そのまま様子を見ながら保育を続行する。本児は食事も変わりなくしていた。 13:15　父親が迎えに来て本児を引き渡す。父親が歯科医を受診する。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　進級に向けて新しい環境に慣れていけるよう、事故当日は進級後の部屋で0歳児9名、保育教諭3名、保育補助1名で保育をしていた。本児は、新しい環境に気持ちが高揚している様子が見られていた。 10:15　本児が遊びを探し、よそ見をして歩いていて転倒した際に、椅子の角に口の全体と歯茎をぶつけ出血。保育教諭が直ぐに止血を行い、園長に報告をした。園長が視診をしたところ、唇が腫れていたことと歯にぐらつきが見られたため、病院受診の必要性があると判断をし、保護者に連絡を取り症状を伝えると共に歯科受診の必要を伝えた。保護者がかかりつけ歯科の受診を希望しため、担任が保冷剤で本児の口元を冷やしながら、歯科に移送する。 10:40　病院を受診したところ、上顎乳中切歯の1本が歯茎に数ミリ入り込んでしまっているため、麻酔を打ち前歯を歯科用接着剤で固定し、経過観察のため翌日再受診となった。1週間程度硬いものは口にしないようにすることと、化膿防止のため唇に触れないよう配慮するようにとのことだった。

ぶつかる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時健康状態は良好。食後、午睡室で、自由遊びをしている最中、他児に押され転倒した際にテーブルの脚に前歯をぶつけた。歯が抜けたため、すぐに保護者と歯医者に連絡し、受診した。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10 園児７名が給食を食べ終え、サークル内でのブロック遊びを保育士Aが見守っていた。保育士Bは園児２名のおむつ替えをトイレで行っていた。まだ給食を食べ終えていない園児１名と着替えている園児１名を見守りつつ、食後の床掃除を保育士Cが行っていた。 11:15 サークル内で遊んでいた対象児が大きいサイズのブロック1個を持ったままロッカーの方へ移動し転倒した。顔面を床で強打し、持っていたブロックが口にあたったことで出血した。 11:16 保育士Aが止血を行い、保育士Bが内線で施設長を呼んだ。 11:17 止血しながら事務所に移動させ、口腔内を確認。抜歯していることが分かったため保護者に電話連絡を行った。ケガの状況を伝え、病院受診を承諾していただいた。 11:18 かかりつけ医がなかったため、嘱託医の歯科を受診した。母親と歯科で合流し、医師より診察結果を聞いた。同日夕方セカンドオピニオンとして、別の歯科クリニックを同行受診した。