事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日 14:30 本児が他児をテラスに出したままドアを締め両手をひろげ、他児の入室を拒み開かないように押さえているところを担当職員が発見し、本児の右肩に手をかけ引き寄せ制止した。ぶつけた様子はなく、本児は数歩下がりしゃがんでうずくまって泣き出したが、叱られたことにより泣いているものと職員が判断した。 その後、担当職員がいけなかったことなどを話し、泣き止んでブロックで遊んだり、おやつを普段と変わりなく食べていた。 16時すぎ 母親がお迎え時に、本児が靴をとるために前かがみになり痛みを訴え泣き出したが、母親より「大丈夫」との返答があり、そのまま帰宅する。 帰宅したものの痛みがあり、小児科医にて診断を受けるが「異常なし」との結果により、様子をみる。 翌日、2日後 保育所へ登所。日常生活は特段変わりなかった。 5日後 週末も痛みを訴えたため、整形外科を受診したところ、鎖骨骨折との診断されたことを保護者より伺う。 病状:鎖骨の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時10分頃
      発生場所 3歳児室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児
      人数 19名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 午睡起きで2名の担当は午睡場所の遊戯室と3歳児クラスに分かれ、児童達も遊戯室・3歳児室・服の片付けでテラスの3箇所へ分散している状況であった。職員が2名にも関わらず児童が3箇所に分散していたことで、児童の行動がすべて把握できる状況でなかった。
      (ソフト面)改善策 職員間で事故の振り返りをする。児童が分散してる時も楽しくかつ安全な保育をすることを常に考え保育活動中の目配り、気配りをすることを確認する。また、職員間の立ち位置についても再度確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 担当が本児を制した際に、本児の肩がサッシの中央部分(アルミ)にぶつかったと推測した場合、アルミサッシの角はクッション性のある危険のないものを考えなければならなかった。
      (ハード面)改善策 再度、保育所内の危険箇所について、発見と対処をするようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 児童の行動を事前に読み取り、児童がいた各箇所において職員の目が行き届く範囲で行動を設定すべきであった。職員も危機管理が弱く、子どもに対しても事故の危険性を伝えきれていなかった。
      (環境面)改善策 子どもの行動は、判断力や安全に対する認識が未熟なことを考え、危険のないように十分に配慮しながら保育していく。職員の危機管理の甘さに関しては職員全員で再度話し合い、確認し全員のものとしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 発生時に気がつかず、振り返っての推測というところではとても残念である。さらに、事故後多くの職員は、本児が普段の様子と違い気になっていたが、職員間での共有はなかった。共有が出来ていればもっと早く気づく事ができた。 -
      (人的面)改善策 個々の子どもを丁寧に観察・保育すること。職員も気づいたことは声に出し共有し、職員皆で事故回避の対策を考えていく。 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児が泣いていたにも関わらず、事故発生時には状況がつかめずその後も保育を続け、夕方母が内科受診したが発見できず、5日後整形外科にて、骨折が判明したという経過は、保育所としての危機管理の甘さが見られる。 事故原因も後からの状況の判断というお粗末さがある。今後、児童たちの安全、安心の確保に努めるように指導する。また、職員間の声の掛け合いの不足も見られるので、職員間のスムーズなコミュニケーションについても職員全員で考えていくように指導する。
  • 保有機関情報

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    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030701
    データ提供元データ番号 H27_2015_326
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11