事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:50 本児は室内で他児や保育士と遊んでいたが、保育士が絵本を読み聞かせている時、玩具をもって保育士の後ろを走って通り過ぎようとして、床につまずいてバランスをくずし玩具を持ったまま、両手と膝を床について前のめりに転んで泣いた。 11:00 食事は自分からは食べようとしなかったので、保育士が食べさせた。 17:30 母親の迎えの際に転んでから機嫌が悪いことを伝えた。 19:30 病院を受診。 翌日 10:00 本児が肩を痛がるので病院を受診。骨折と診断。 症状:左鎖骨骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時50分頃
      発生場所 乳児室
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 10名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・絵本を読み聞かせていた保育士が子ども全員を見渡せるところではなかった。
      (ソフト面)改善策 ・常に全員の子どもの動きに注意し、絵本の読み聞かせも保育室全体を見渡せるよう意識していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・室内を仕切る柵がその時は置かれてなく南北に広いスペースとなっていた。
      (ハード面)改善策 ・柵をして、落ち着いて遊べるスペースを作っていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・本児は玩具を持ったまま走ってしまった。
      (環境面)改善策 ・子ども全員の動きに注意し、手に物を持って走ろうとする子に素早く気づき、止められるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・室内には保育士が3人いたが、給食の準備、排泄の介助、絵本の読み聞かせに分かれ、本児を止められなかった。 ・転んでから機嫌が悪いと感じていながら、それを他の保育士に伝えていなかった。
      (人的面)改善策 ・給食の準備に一人が入る時は、保育士の人数が減っていることを意識して保育士が互いの位置確認をして、子ども全員にすぐ対応できるようにしていく。 ・子どもの小さな変化でも保育士同士伝えあい、皆で子どもの姿を観察する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士は歩行が完成していない子どもの遊びや動き等には細心の注意を払わなくてはいけない。保育士間でアイコンタクトを送ったり全体を見渡せる立ち位置なども考えなくてはいけない。見逃した小さな怪我から大きな怪我につながっていくので、子どもを皆で見ていくとはどういうことなのかを具体的に登園時、食事準備、午睡前後、帰り際など場面で話し合い、確認をしていくように指導した。乳児主査は、その場面に入りながら、保育士の動きを見て個別にも知らせていくように指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031167
    データ提供元データ番号 H28_2016_331
    初回掲載年月日 平成28年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11