事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は、元気に登園し、1日を過ごす。 午後3時50分頃、自由遊びの時、保育士が立った状態で「高い高い」などで子どもと遊んでいた。2人の子どもが寄ってきたため、前に抱っこ・後ろにおんぶし、振り向きながら立とうとした時、すぐ足元に本児が座っているのを見つけたが、バランスを崩し保育士が抱っことおんぶをしている子どもと一緒に本児の方向へ倒れこんでしまった。その際、保育士の右膝が本児の左鎖骨を圧迫する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 普段の保育から考えられる事故についての認識不注意
      (ソフト面)改善策 ケガにつながることや注意すべき点を職員で共有する。年齢的な子どもの動き、体のつくりを考慮し、職員に周知する。年齢にあった保育の遊びの設定や職員間の連携の大切さを伝え、一人一人が再認識するよう促す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 簡易的にセッティングした遊具(布団のお山)の配置について、死角ができ、足の踏み場も狭くなっていた。
      (ハード面)改善策 部屋の大きさに合わせ、必要な時のみに適切なタイミングで設営するようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもたちの興味が分散され、近すぎることで起こる子ども同士のトラブルは減るが、その分子どもたちがバラバラになり全体の見通しが悪くなる。 また、職員が他の作業をすることで見守りが不十分になる。
      (環境面)改善策 自由遊びの際の設定を観察できる範囲で設置する必要がある。事故の前後には子どもたちは全ての遊びを行っていなかったので、必要に応じて、片付けるなど遊びの整理を行う必要がある。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 職員と他児が行っているふれあい遊びを楽しそうだと思ったのか職員に近づいて行った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 2名の子どもをそれぞれ抱っこ・おんぶさせて振り向きながら立ち上がったため、足元に移動してきた本児の姿は全く把握できていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他の子と遊ぶ・排泄介助・おやつ後の後片付け等、それぞれの職員が別の用事をおこなっていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 抱っこ紐などの装具なしに職員が二人の子どもを抱くことは、不安定な状態で危険が生じる恐れがある。 担当職員の行おうとしていたふれあい遊びは、危険がやや高くそばにいた対象児が巻き添えになった。 他職員もそれぞれの用のため、担当職員の動きまでは十分把握できていなかった。
      (人的面)改善策 装具なしに職員1人で2人の子どもを抱っこしない。(ただし、非常事態時除く) ふれあい遊びは、さまざまな方法があるが、危険が高くない方法を選び職員間で情報を共有する。 他職員も常に周囲に気を配り、視線を全体的に見渡す。また、職員同士が危険に対して注意しあえる関係づくりを作っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員の不注意によって児童にけがを負わせたことの重大さを認識したうえで、職員の配置状況による環境の整え方を見直し、危険予測の察知や実践ができるよう園児の状況を注視し、職員間で連携をとり一層の注意喚起を行い再発の防止に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035889
    データ提供元データ番号 2020_851
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11