事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	15
  クラス構成	０歳児 4 １歳児 5 ２歳児 6

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	8
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	やけど
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.火傷
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	2度以上熱傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	気温が高いため、園外活動を絵の具遊びに変更し、園児の身体を水洗いする事を決め、水温が低かったため、急遽温水の準備を行った。保育計画の変更を施設長が把握していなかった。クラス（年齢分）組でクラス間の繋がりが無かった、担当クラスだけを考える保育内容になっていた。
  （ソフト面）改善策	事故防止マニュアルの再構築を行う。保育計画の変更を施設長がチェックする。クラスごと、横の連携0歳・1歳・2歳で連携を取り、園児の安全を最優先にする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	3.未実施
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	園活動に使用していないため、給湯設備が無いベランダを園活動変更により使用した。
  （ハード面）改善策	ベランダは、園活動には使用しない。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	水温を上げる間、園児を同じ場所で待たせていた。
  （環境面）改善策	集団活動中の職員配置と職務の徹底、職員間の声かけを実施する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]園児2人がタライの近くにいた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]通常の業務、担当クラスを見ていたが、タライの近くにいた園児2名について危険だと思わず、止めなかった。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]園児が近くにいたが、電気ポットからお湯をそそごうとしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	電気ポットを使って水温調節をしようとしたが、ポットのフタが外れることを予測できなかった。
  （人的面）改善策	役割分担を明確にし、安全確保をする。調理室以外での電気ポットの使用禁止、温水を使用の場合は、給湯の設備がある調理室で温度調整した温水を使用する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	会社からの事故報告は、事故発生状況が事実に基づいておらず、要因分析及び改善策も不充分であった。保護者の理解を得られなかったため、自治体が介入し、事実関係の確認並びに要因分析と改善策を確認し、保護者の合意を得た。今後、自治体として、引き続き運営支援及び検査体制で改善策の履行を確認すると共に、平成30年3月に特別研修「保育施設の危機管理」を実施し、当該保育施設従事者に対して受講を求める。

保有機関情報

類似

その他