事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	6.午睡中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	22
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	やけど
  発生時の状況	8.その他

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.火傷
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	火傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	１～２
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	午睡後の片づけ、おやつの準備、排泄の促しを各保育教諭が行っている慌ただしい時間であった。急な職員の早退、他クラスへのヘルプの状況があった。
  （ソフト面）改善策	午睡後は慌ただしくなる時間帯だが、子どもたちが落ち着くまで職員の分散はせず、安全保育に努める。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	2.不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	２～３
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	2ハンドルシャワー水管は本来、排泄後のお尻や足洗いや清掃するために設置していた。 子どもの手の届くところにシャワー水管があり、触れられる状態にあった。
  （ハード面）改善策	至急シャワー水管を撤去した。撤去後は少し離れた子どもが届かないシャワー水管よりお尻や足を洗い流していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	5.睡眠(午睡)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	午睡からおやつの移り変わりで、保育従事者がそれぞれの役割分担と職員配置確認不足。
  （環境面）改善策	必ず保育従事者が子どもを見守り、時には静止や促しを行う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]機嫌よく過ごしていた。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]他児のトイレへの促しや着脱の援助をしながら、トイレへ行った数名の様子を見ていた。 職員はシャワー水管が危険個所と認識はしていたが、他児の着脱や泣きぐずりの対応をしている際にシャワー水管を触っている本児の様子は死角になっていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]排泄後の動きからは見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	トイレへの促し後の安全管理が不十分であった。
  （人的面）改善策	午睡後の時間、職員の動き方について話し合う。トイレは、３名程度の職員が対応し、見守りや援助をしていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生の要因についての聞き取り、事故発生現場の確認をし、職員とともに内容の振り返りを行った。事故発生の要因には、1.シャワー水管の設置場所が園児の手の届く位置にあったこと、2.温度管理が園で一か所で行う構造になっており、厨房などの利用も含めていることから、高温での設定になっていたこと、3.職員は危険箇所と認知していたが組織としての対策を講じるまでにはいかなかったことが考えられた。園内では、シャワー水管はすぐに撤去しており、温度管理についても改善策を検討していた。また、ヒヤリハットの報告や職員間での共有をし、事故を未然に防ぐという点についても前向きな姿勢がみられ、今後再発を防げると考える。

保有機関情報

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その他