事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	40
  クラス構成	２歳児 10 ３歳児 12 ４歳児 9 ５歳以上 9

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	当日、久しぶりの曇り空で、久しぶりに遅番の時間に園庭で過ごす。しばらく園庭での遊びが十分にできなかったこともあり、園児は大変喜んで各自の遊びを展開していた。登り棒のところに3名いるのは分っていたが、登っていないので、そのまま見過ごしていた。
  （ソフト面）改善策	園児のしている遊びが骨を骨折してしまうような状況に至ると認識していなかった。認識を向上させること、予想できる職員を育てるように指導していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	―
  （ハード面）改善策	登り棒を使用しない場合は、ポールなどを置いて、園児にも使用できないと見えるようにする 常にしていることであるが、今後も確実に行うようにし、登り棒を使用する際には職員がつき、マットを敷いたりする

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	遅番時、子どもへの担当の周知、徹底が成されなかった。引きつぎの状況、遊びの状況の整理確認。保育内容など共有していない。 久しぶりの園庭での遊びの確認、子どもの状況保育士の立ち位置
  （環境面）改善策	5人の職員がどのように、満遍なく保育していくこと（死角がないように）が出来るか、引継ぎの仕方、遅番時の保育内容の確認。職員間での情報の共有、を行い再発の防止につなげる。主体的に遊ぶことを目標にしている中で、職員の力量に任せるだけでなく、必要なマニュアルを作り、徹底して当番保育に従事する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]お家ごっこで遊んでいたが、登り棒に両手でつかまり（大の字）ぶら下がって、一緒に遊んでいた子へ押してと誘う。押してもらったものの、痛かったので、やめて、と言ったが止めてくれず、押されて、棒を持っていた左手がとれて、右手のみでぶら下がって、体重がかかり回って落ちたと本人の証言である。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 担当職員は園庭の３方向に位置し、そばにいた職員は、お家ごっこで遊んでいることは分っていたが、のぼり棒に登っていたわけではないので、意識の中には見過ごしがあり、他児に関わっていたので、状況の把握がなく、どのようにして怪我に至ったのかが分からない状況になってしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 園庭には他に担当ではない職員が２名いたが、他の仕事をしていた
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	園児のしている遊び、行動の把握を行う。怪我に至る遊びであるとの認識が保育士になかった。担当職員が５人いたが、それぞれの担当であると言う意識が薄く遅番に入る際には声を掛け合うなどして、自分の責任に対しての意識が不足していた。どのように配置して動くか当日のリードしていく職員の意識も大切であった。
  （人的面）改善策	遅番などの異年齢児の保育を行う時には担当で打ち合わせをして意識をもって当番に入るようにする。自然に発生している遊びの芽は摘んでしまうだけではなく、どのような状況になるのかと予知する能力が必要とされ、保育士の認識の確認を行うことが必要である。また、どんな経験年数でも、同じ安全な保育ができるように、リスクマネージメント委員会を中心として、園内の研修を行い、検証結果を基にマニュアルを作っていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	お子さんは、様々な形で遊びを楽しみ、自分の力を試そうとする。のぼり棒のぶらさがりもその一つと思えるが、外的に友達の力が加わり、大きな怪我につながった。改善策の通り保育士は、お子さんの行為からリスクの予測をたて、怪我を未然に防ぐ役割がある。その事を再確認し、保育にあたってほしい。また、、事故後の受診について、病院の紹介状が出た時点で、担当医師と連携をとり、救急車の要請もあったのかと思う。お子さんの状態を中心におきながら、最善の処置が出来るように対応にあたりたい。

保有機関情報

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その他