事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:35 本児が右腕を押さえていることに、遅番の保育士が気付く。ホールを担当していた保育士がどうしたのか尋ねると、「おにいちゃんが、ボールをぶつけたので痛くなった。」と答えた。4・5歳児はボール遊びをしていた。保育士が袖をめくり腕を確認した。以前に腕が抜けたことがあったことから腕や指が動くか確認した。腫れはない。ぐーぱー、左右に動かすことが出来た。他の子は違う遊びを始めていて、本児はホールを担当していた保育士の側でじっとその様子を見ていた。すると本児より、「跳び箱に上ろうとしたときに痛い。」と訴えがあった。 09:50 おかしいと思って保育士は看護師の所に連れて行った。看護師が腕を見ようと少し腕を触ったとたんに大泣きを始めた。 10:00 異常を感じ保護者に連絡した。 11:05 保護者がお迎えに来られ、改めて事情を説明した。 14:10 保護者が兄弟をお迎えに来て、骨折であったと知った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 23
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 8
      • 4歳児 6
      • 5歳以上 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘外側の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 これまで事故が起きなかったことから、保育のマンネリ化があったのではと反省している。
      (ソフト面)改善策 キャリアアップ研修等で、安全への意識を高める研修を推奨し一人でも多く受講者を増やし事故防止に努めていく。また、どんな場面が怪我のリスクが高くなりその為にどのように保育をすることが大切であるか、園内研修で保育の仕方を見直し、一人ひとりが緊張感をもって保育に挑めるようにする。さらに、遅番の保育士の出勤時間を見直し早めるようにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 2~3
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 発表会に備えて舞台と舞台用カーテンを取り付けてあった。その為、ホール全体が狭くなっていた。子どもはその環境に慣れておらず、通常の保育環境ではなかった。また、跳箱、竹馬、ボール、鉄棒、フープなど置き場所がなく、常にホールの隅に置いてある状態であった。
      (ハード面)改善策 ●月に発表会を控え、物置が使用できないことから、事務所の書庫に跳び箱などの遊具を一時移動した。発表会後、物置の整理をし、跳び箱など子どもが勝手に使っては困るような遊具の置き場所を可能な限り確保する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 5歳児男児がドッジボールの最中に片付けてある跳び箱に立ち上がり、保育士は注意していた。保育士は風邪により声帯を痛めており、注意はその子には届いたがホール全体の子どもには届かなかった。他の子も同じ行動を繰り返すことから、保育士は壁側に置いてあった跳び箱を出した。しかし、子どもは跳び箱を設定してしまうとしばらくで飽きてしまい再びドッジボールが始まった。保育士は跳び箱を壁側に戻すことはなく、他の子どもの相手をしているうちに事故が起きた。
      (環境面)改善策 土曜日は、合同保育で子どもがいつもの状態とは違うので、跳び箱のようなリスクの高い遊具は子どもの目に触れない所に片付けておく。保育士は、危険が予測できる遊び場から離れない。それが、出来ないのであればそこで(遊具で)遊ばせない。遊具や遊びの組み合わせが適当か、発達にあっているか、量はどうであるかを考え、保育者は自分が見ることが出来ない量の遊びをさせない。子どもたちが落ち着かず終止が着かなくなったら、早めに片付け、一度遊びを中断する。片付けをして集まらせ、一旦子どもを落ち着かせてから遊ぶ。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]4・5歳児のすることは、3歳児にはあこがれであり、本児も近辺でその様子を見ていた。4・5歳児が跳び箱からいなくなり、跳び箱が開いたので本児もチャレンジした。しかし、飛び下りて腕をぶつけたと思われる。3・4.5歳児が一緒になって参加できる遊びになっても参加できずに腕を押さえていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]跳び箱を出した時、保育士は側についていた。4・5歳児が跳び箱に乗るだけ乗ったら、飽きてしまいドッジボールに徐々に戻るようになっていた。ドッジボール参加者の中に、嫌がっているにも関わらず、参加していない他の子どもに対し的にしてボールを当てる行動が出てきた。保育士は、跳び箱に子どもが来なくなったことから、注意の為にその場を離れ、何度もやめるように伝えた。しかし、声が行き届かず保育士への的当てに切り替え解決しようとしていた。その遊びの最中に、本児が跳び箱に乗ったと考えられる。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]遅番の為、出勤していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士は普段通りの声が出せずにいたので、勤務交代をすればよかった。
      (人的面)改善策 保育士に体調不良が見られるときは、速やかに勤務交代を申し出たり促せる職場作りに努める。また、一人で保育する時は、子どもへの安全を最優先し目配りに努め、保育士は全体が見えるような位置に立ち、子どもの遊び相手をしないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 活動の中での子どもの遊び方を事前に見通し、安全に活動できるように、人員配備も含めた支援体制の整備及び研修等により職員個人のリスクに対する意識の醸成、スキルの向上を図る必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033111
    データ提供元データ番号 2018_710
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11