事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20 本児は遊戯室で1人で走っていた。この時、保育士の1人は衣服が汚れた子の後片付け、1人は個別配慮の必要な子につき、1人は他児2名のトラブルの対応を行っていた。 10:30 本児がトラブルの対応を行っていた保育士に、泣きながら左腕をおさえ「腕が痛い」と訴えてきた。保育士が患部を確認すると左前腕が変形し赤く腫れていた。本児は1人で走っていて滑って転んだと伝えてきた。その時、転んだ瞬間を見ていた保育士はいなかった。左腕を布で固定し、保護者に状況説明と受診する旨を伝えた。 10:45 保育士と共に●●へ到着し、受診。レントゲンを撮ると、左前腕の橈骨・尺骨の2本が骨折していた。医者が骨の位置を戻し、もう1度レントゲンを撮影。骨が戻ったとのことでギプスで固定した。同行した保育士は2本のうち1本が、まだずれていると感じたため、看護師に確認。看護師も同じように感じたとのことで、より詳しく検査を行う●●病院を紹介された。 【10月●日】 本児と母親が、紹介された病院を受診。手術が必要とのことで、即入院。 【10月●日】 ずれていた骨の1本にワイヤーを入れ固定する手術を行った。ワイヤーを取る手術は2~3週間後予定とのこと。くっつき具合により幅が出るが、完治まで3~8週間かかるそう。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 35
      クラス構成
      • 3歳児 19
      • 4歳児 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 単純骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止に対して、職員全員に対しての周知が足りなかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルの一部は正職員に配布していたが、改めて職員全員に配布し再発防止に努める。研修も順番に正職員は受けるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 6
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 老朽化のため、遊戯室の床面に硬いところや、少し盛り上がっているところがある。
      (ハード面)改善策 施設、玩具の安全点検表の作成。 不備があった時や、すぐに修繕などできない場合は職員に周知し使用しない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 外遊びで体を動かしていた後に、遊戯室へ行き、また体を動かして遊び、動の活動が続いていた。
      (環境面)改善策 遊戯室も広いため、目が届かないと感じたら、保育室に場所を変える。 外遊びから室内遊びへ移る場合は、保育室内で遊ぶ等、動の遊びから静の遊びに移るようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]積み木で遊ぶことはなく、走ったり体を動かして遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]3歳児担任は私用のため年休。4歳児担任は個別配慮の必要な子がステージにあった運動会の道具を触ろうとしたため抱っこでおろしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]未満児職員が補助に来ていたが、手を出し合っていた子どもを止めに入っていた。もう一人の職員は、排便で服を汚した子どもの片付けをトイレでしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 運動会の練習の補助、急な担任の年休等で、職員の人数は余裕はなかった。 3人がそれぞれ個別の対応をしていたため、ケガをした時見ていなかった。
      (人的面)改善策 全体を見ている職員が必ず必要。トラブルの対応の時も周りをみながら対応する。職員が足りない時は、園長や事務職員にも声をかけ誰かを呼ぶ。遊ぶ前に役割分担を決める。場を離れる時は声をかけ、その場を離れても大丈夫か確認する。離れられない時は、汚れ物の片付けは後にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の検証から、担任不在時の代替職員間による(普段の)児の姿の共有、明確な役割分担、異年齢保育時の活動内容及び保育活動の組み立てにおいて、配慮不足があったことが考えられる。また検証を通して改めて遊戯室の床の緩やかな隆起の気付きがあり、職員間の共有と日々の安全点検が形骸的にならないようにすることも必要である。単純に転んだとしても、今回のように大きな怪我に繋がることから、分析結果を職員と共有し、重大事故につながらない環境設定と、子どもたちの体の発達を促す保育を積極的に進めてほしい。事故防止マニュアルについては、最低限、年度初めには全職員に周知し、さらに園独自の事故防止マニュアルを作成できるとよい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036966
    データ提供元データ番号 2021_273
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11