事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時から元気に過ごし、昼食後、戸外で伸び伸びと体を動かして遊んだ後、屋内に入る手前に設置してある鉄棒で前回りをしようとしたところ、片手が鉄棒から離れ、右肘を下にした状態で落下し、地面に強打した。そばにいた担任がすぐに肘の様子や痛みの有無を確認し、看護師の元に連れていく。右手関節は可動、右肘関節屈曲、伸展可能なるも、可動時にかなりの痛みが見られる。また、右肩関節拳上不可能であり、骨折または関節脱臼の疑いがあると判断し、医師の診断が必要であると園長に報告する。本児は、痛みや不安から泣いていたが、痛みは少しずつ和らいだ様子である。右肩から右手の安静保持のため、看護師が三角布固定をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 44
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右腕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員数は十分に満たしていたが、戸外遊びでの配置(立ち位置)に片寄りがあった。
      (ソフト面)改善策 職員同士で、戸外で特に注意を要するところを共通理解しておく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 安全面等考慮して、芝生の上に鉄棒を設置していた。しかし、鉄棒による加重や使用回数が増えることに伴い芝生の痛みが激しくなったことから、鉄棒の設置場所を土の上に移動したため、より衝撃が強かったと思われる。
      (ハード面)改善策 鉄棒の設置場所を設置当初と同様に芝生の上に戻した。芝生の痛みを最小限にするため、定期的に安全面を考慮しながら少しずつ鉄棒の位置を移動し使用することにした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 昼食後の遊びの時間は、満腹感があり緊張感がほぐれ開放的に遊んでいるため、いつもより注意散漫になっている。
      (環境面)改善策 遊びを選択したり、保育者の立ち位置等も十分考慮したりして保育する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]鉄棒での前回りの経験が少なく、普段は逆手で前回りをしていたため、順手でできるよう練習中であった。そのため、手の握り方が弱く、慣れない体勢で体が支えにくかったと思われる。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]本児の後ろで前回りの様子を見守っていたが、頭が下になった状態で右手が離れ、すぐに地面に落下したため、手を差し伸べるなどの対処が間に合わず、落下を防げなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他の職員も近くで見ていたが、一瞬の出来事であったため、対応ができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 慣れない鉄棒に取り組んでいる本児は、失敗することも大いに考えられた。
      (人的面)改善策 鉄棒は落下の危険性が高いことを踏まえ、保育者が子どもの様子を見守り危険性を予測しながら、特に経験の少ない子など、必要に応じて体を支えたり手を添えたりするなどして落下を防止する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・日頃当たり前になっている遊び方、遊具の使用方法などを再度 子ども達と確認してもらうよう伝えた。 ・園庭など広い場で遊んでいる時も子どもの様子が十分に把握できるよう職員間の連携をはかるよう伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033264
    データ提供元データ番号 2018_863
    初回掲載年月日 令和3年5月12日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11