事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	3.昼食時・おやつ時
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	15
  クラス構成	０歳児 4 １歳児 11

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ものがつまる
  発生時の状況	食事中(おやつ含む)

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  負傷・傷害内容	1.意識不明
  診断名	誤嚥

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(隔)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	食事をしている子どもの様子をしっかり把握できていなかった。
  （ソフト面）改善策	食事中の子どもの食べ方や、口の中に入れる量を確認し、一人一人に合わせて、食材の大きさや口に入れる量を調節していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　12)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　毎日　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　毎日　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	新型コロナウイルス感染拡大防止のため、一つのテーブルに四人座れるが、対角線に二人座っている。保育者が子どもの食事の様子を把握しきれていなかった。
  （ハード面）改善策	机の配置を変え、保育者が子ども全体の様子が見渡せる場所に座る。保育者の背面に子どもが座ることのないようにする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	6.食事(おやつ)中
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	食べ終わった子を布団で寝かしつけたり、昼寝の場所へ移動するために、保育者が食事の場所から離れ、子どもから目が離れてしまうことがあった。
  （環境面）改善策	子どもから離れる時は、わずかな時間でも声をかけたり、近くにいる保育者の側へ移動させたりして、子どもから目を離さないようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 食事は手づかみが中心で、スプーンを使っての食事がまだ難しい。保育者が介助しながら、自分で手づかみで食べていた。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 食事が済んだ子を連れて、布団が敷いてある畳の方へ移動していた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 本児の他に、1歳児、二人の食事の介助をしていた。（1名）　0歳児、三人の食事の介助をしていた。（1名）　0歳児、一人を寝かしつけにいって、食事の場所に戻ってきた。（1名）
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	食事中の職員同士の連携。
  （人的面）改善策	一人一人の職員が視野を広く持ち、自分の動き、子どもの様子で気付いたことなどをお互いに声をかけ合う。子ども一人一人の食べ方や咀嚼の様子を職員間で共有する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	複数担任の役割を明確にし、小さな事でも声を掛け合い確認し合う。子どもから目を離さないことが大切であり、個の関わりをしながらも全体の子どもの動きに留意する。

保有機関情報

類似

その他