事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00　保育士がマンツーマンで食事介助　2口食べたところで、泣き出したので様子をみる。 12:25　再度食事介助を再開し、2口目で泣き始める。 12:30 数回ヒクヒクした後泣き声が止まり、呼吸が停止したように見えた。食事が気管に詰まったと判断し、口腔内の確認と背部叩打法実施したが、何も出てこなかった。 12:31　別棟の看護師到着時はチアノーゼ状態、救急車要請と心臓マッサージ実施。AEDを3回装着したが反応がなかったため、抱きかかえ最寄の小児科へ車で搬送。小児科医が救命措置する。 12:43　救急車が到着し、市内の救急病院へ搬送。心拍復活したが、自発呼吸なく、市外の病院へ救急車で搬送される。ICUにて治療。 21:57　死亡。死因は窒息死であった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 12時30分
      発生場所 乳児室

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 5名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・事故防止のマニュアルはあり、園内でも救急対応の研修を実施していた。職員配置は基準より多く配置し、当該児にはマンツーマンの対応をしていた。 ・看護師も園に1人配置していた。
      （ソフト面）改善策 毎年行っている園内での救命講習研修に加え、保育者全員が同じ対応を取れるよう訓練を行う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・本児の発達は、下肢の筋肉の発達がゆっくりで支えがないと座ることができない状態であったため、保育士を加配し、ほぼマンツーマンの状態で乳児のクラスで保育していた。 ・本児の食事は、栄養士を中心に個別の調理を行い、食材によってサイズを変えていた。その食事を保育士が、本児の状況によって、そのままであったり、スプーンでつぶしたり小さくしたりしていた。
      （環境面）改善策 入所時点でケース会議や専門機関（医療機関）の助言を受け、より具体的に個別支援計画等を検討する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 乳児室にて当該児を椅子に座らせたり、抱っこしたりして、あやしながらマンツーマンで食事介助をしていた。乳児室は別棟であり、看護師が当該棟にいなかった。
      （人的面）改善策 救急時に看護師とすぐ連絡が取れるよう看護師の所在を朝礼時に確認する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故を受けて、市内の全認定こども園、幼稚園、保育所に情報提供し、救命措置に対して認識を新たにしてもらうとともに、救命講習を開催する。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030450
    データ提供元データ番号 H27_2015_75
    初回掲載年月日 平成27年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ものがつまる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室で、保育士から食事を与えられていた際に誤嚥(ごえん）する。救急車の到着まで蘇生措置を施したが意識は回復せず、病院に搬送されたが同日死亡した。

ものがつまる/1～4歳 女/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育室で、保育士から食事を与えられていた際に誤嚥(ごえん）する。救急車の到着まで蘇生措置を施したが意識は回復せず、病院に搬送されたが同日死亡した。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    職員の介助を受けながら食事を開始し、半分弱食べたところで食事を終了した。その後、ごく少量の嘔吐があったため、お茶を飲ませようとしたとき、椅子に座った状態で上を向いて突然意識を失い、圧迫やタッピングの処置を行ったが反応がなく呼吸が停止していた。病院に搬送するが死亡した。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    職員の介助を受けながら食事を開始し、半分弱食べたところで食事を終了した。その後、ごく少量の嘔吐があったため、お茶を飲ませようとしたとき、椅子に座った状態で上を向いて突然意識を失い、圧迫やタッピングの処置を行ったが反応がなく呼吸が停止していた。病院に搬送するが死亡した。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　給食開始。当日は保育者2人（以下A・B）で7人の児童をみていた。当該児童は、保育室で椅子（テーブル一体型の椅子）に座り、給食の離乳食を食べていた。 11:35　離乳食を完食後、デザートのりんごのスライス（約縦8㎝、幅3㎜大）を食べながら眠りかけていた為保育者Aは、児童が手に持っていた食べかけのりんごを取り、児童の手と口をおしぼりで拭いた。その後、寝させようと思った保育者Aが、児童を抱き上げた際に泣きだした。泣いた際、大きく息を吸い込み、呼吸が止まった。保育者Aは「何かが詰まった」と思い、児童の背中を叩いて取り出そうとした。保育者Bも対応に加わり、児童の口の中に指を入れて取り出そうとするが、何も出なかった。 11:37　児童がぐったりして呼吸をしていないように見受けられたため、保育者Aが急いで職員室にいた所長を呼びに行き、その間保育者Bは、当該児童の背部を叩いたり、口の中に指を入れて取り出そうとしていた。所長が現場に行き、背部を叩くが児童の状況は変わらず。 11:38　所長が救急車の要請をし、隣接しているＡ小学校へAEDを借りに行くよう副所長へ指示を出した。（AEDは保育所には常設しておらず、小学校に設置してあるAEDを使用した。）AEDや心臓マッサージ、人工呼吸をするも心肺停止状態であった。 11:46　消防車が到着。消防のAEDに切り替え、救急隊員が心臓マッサージをするも呼吸は戻らず。 11:53　救急車が到着。 11:56　医療機関へ搬送。　 12:04　医療機関着。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　給食開始。当日は保育者2人（以下A・B）で7人の児童をみていた。当該児童は、保育室で椅子（テーブル一体型の椅子）に座り、給食の離乳食を食べていた。 11:35　離乳食を完食後、デザートのりんごのスライス（約縦8㎝、幅3㎜大）を食べながら眠りかけていた為保育者Aは、児童が手に持っていた食べかけのりんごを取り、児童の手と口をおしぼりで拭いた。その後、寝させようと思った保育者Aが、児童を抱き上げた際に泣きだした。泣いた際、大きく息を吸い込み、呼吸が止まった。保育者Aは「何かが詰まった」と思い、児童の背中を叩いて取り出そうとした。保育者Bも対応に加わり、児童の口の中に指を入れて取り出そうとするが、何も出なかった。 11:37　児童がぐったりして呼吸をしていないように見受けられたため、保育者Aが急いで職員室にいた所長を呼びに行き、その間保育者Bは、当該児童の背部を叩いたり、口の中に指を入れて取り出そうとしていた。所長が現場に行き、背部を叩くが児童の状況は変わらず。 11:38　所長が救急車の要請をし、隣接しているＡ小学校へAEDを借りに行くよう副所長へ指示を出した。（AEDは保育所には常設しておらず、小学校に設置してあるAEDを使用した。）AEDや心臓マッサージ、人工呼吸をするも心肺停止状態であった。 11:46　消防車が到着。消防のAEDに切り替え、救急隊員が心臓マッサージをするも呼吸は戻らず。 11:53　救急車が到着。 11:56　医療機関へ搬送。　 12:04　医療機関着。

ものがつまる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10　3人の園児に保育士が1人ずつ対面して給食を食べ始める。当該児童に苦手なリンゴから食べさせた。はじめは時間をかけてゆっくり食べすすめていた。途中、口からリンゴを出してしまったため、おかずと一緒に食べさせた。 11:30　パンとリンゴを口に入れ、パンのみを食べたため、口の端にあったリンゴを中央に持ってきて、ハンバーグを口に入れた時に泣き始め、体をのけぞらせるようにして嫌がる素振りをした直後につまらせてしまう。Ａ保育士が「当該児童がおかしい」とまわりの職員に異変を伝えた。Ｂ.Ｃ保育士が異変に気付き、当該児童を抱えて背中をたたき、口に指を入れようとしたが、口は開かなかった。 11:38　119番通報、ＡED装着。 11:43　救急車到着。救急隊員が応急処置。 11:50　救急車出発。 12:00　病院着。 13:14　死亡確認。

その他（種別不明を含む）/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から微熱があったので職員1名が検温を定期的に行い保育をしていた。11:20、昼食時間になり、給食を普段通りに食事をとっていたところ、本児が急に痙攣をおこし始めた。保育教諭がすぐ隣にいたので本児の変化に気づき、口の中に食べ物が入っていたので直ちにかき出し口の中に異物がないか確認する。担任保育保育教諭が椅子からおろし抱っこして声をかけ続けると2分後に痙攣が収まり唇の色も戻り泣き出す。

ものがつまる/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：その他 事故詳細：保育施設において、食事中の乳児が喉を詰まらせ、呼吸が確認できなかったため、病院に救急搬送したが、意識不明の重症。 事故備考：重大事故等（2018年12月6日公表分）

ものがつまる/1～4歳 その他/障害福祉サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：障害福祉サービス 事故内容：その他 事故詳細：事業所において、食事の介助を受けていた幼児が誤嚥し、病院に搬送され、後日死亡した。 事故備考：重大事故等（2018年1月18日公表分）