事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭にある高さ1.7メートルの雲梯で友人2名と保育士と一緒に遊んでいた。皆1度はその場を離れたが本児のみ雲梯に戻った。一人で遊んでいる際に手が滑り雲梯の下に敷いてあったマットの上に身体の右側を下にして落下。右腕肘上部に痛みを訴える。                                                
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 32
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 1
      • 2歳児 5
      • 3歳児 12
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 5
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 無し
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 雲梯で遊んでいる児に対し、職員がついて、手が離れたときなどとっさの対応がとれる位置に職員の配置がなかったこと。危機管理の甘さがあった。
      (ソフト面)改善策 こどもの遊びと、職員の人数、立ち位置等、様々な状況を想定し、危機管理を持ち、職員が共通理解と連携を取っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  3)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯・滑り台・クライミングの総合遊具であり、職員の立ち位置によっては死角となる場所ができてしまった。
      (ハード面)改善策 遊具、玩具等の安全点検を今後も実施していく。高さのある遊具、落下の危険がある遊具の下に引くマットについて、厚さのある物にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育者は、それぞれ自分の担当する年齢の園児を見ていたので、全体に目が向いていなかった。
      (環境面)改善策 園全体での見守りが必要なので、常に周囲に目と意識をむけていくと共に、職員間で声を掛け合い、誰がどこで遊んでいるのかを把握していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段から好んで遊んでいる雲梯をしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 担任保育士も直前まで一緒に遊んでいたが、「やめる」と本児がその場を離れたので、担任保育士も離れ、他児の遊びに対応していた。本児が雲梯に戻ったことに気がつかなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]各保育士は、自分の担当する年齢のこどもに対応していたため、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園児を園の職員全員で見ていく事、危機意識が薄かった。
      (人的面)改善策 園児の動きを確認し、落下の危険がある遊具使用の場合には、職員間で声を掛け合い共有し、園児から目を離さないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 特に雲梯という落下の恐れのある遊具については、保育士が付き、とっさの状況に対応出来るように、立ち位置を互いに確認し、職員の連携を図っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037106
    データ提供元データ番号 2021_413
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11