事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児が雲梯で遊んでいたところ、手が滑り落下。右腕を下にして倒れていた。右手をついたため、全体重が右腕にかかってしまった模様。担任保育士は、本児を含む数人の子が雲梯をしていたので、雲梯とアスレチックの間で見守っていたが、別の子に声を掛けられたため、対応していた際に、落下した音が聞こえた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 56
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 8
      • 2歳児 6
      • 3歳児 17
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 15
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 特になし
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の下には、5センチのマットを引いてはあった。
      (ハード面)改善策 現在のマットの上にもう1枚引いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 運動会練習も入り、活動的になってきて、本児もできる事が増えてきて、やりたい気持ちも芽生え始めてきたところでもあった。
      (環境面)改善策 雲梯等では、手を放す場面がある為、持ち方の指導を個人的に行い、見守るようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]雲梯に興味を持ち始め、できるようになったことで、やりたい気持ちも強くなり、雲梯遊びを楽しんでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]雲梯とアスレチックの間で全体を見渡しながら、雲梯で遊ぶ対象児を含む数人の子を見守っていた時、別の園児に声をかけられそちらに対応していたため、落下する瞬間に手を差し伸べることができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担任保育士2名で見守っており、もう一人の担任は、別の園児の登園受け入れをしており、園児玄関付近にいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の握り方の確認は話してあったが、十分ではなかったと思われる。園児に対しても、注意喚起する必要があった。コロナ禍でクラス別で園庭遊びをするが、年少組は2人担任で見守っていたが、登園時と重なり登園児の対応に1人がかかってしまい、一人では十分に見守ることができなかった。
      (人的面)改善策 固定遊具からの落下事故が相次ぎ、再発防止のために再々度、職員全員で確認。園庭にある固定遊具や園内での危険個所や危険性があることや適正な見守り方や見守る位置や固定遊具の扱い方等、園児にも指導するように話し合い、保育士の安全保育に対する意識を高めて保育にあたるようにする。登園時間には、2クラスで園庭に出て保育士の見守りの人数を増やし、危険個所から離れる際は、別の保育士に必ず声をかけるようにする。雲梯等を行う際にどうしても見守りができない時は使用しないようにする。マットが有っても、落ち方や拍子が悪いと大きなケガに繋がるので、禍信ぜず、安全な遊び方を教え込んでいく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 立ち入り検査や第三者評価の結果について、勧告や改善命令の履歴はなし。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038134
    データ提供元データ番号 2021_1441
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11