事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  プール遊びを終え、シャワーを浴びさせ、保育士がタオルで体を拭く場所への移動中に足洗用タライの中で転倒し、骨折したものと考える。転倒した状況を保育士は視認できていない。水の跳ねる音に気付いた保育士が、立ち上がろうとし、また転倒する本児の様子を視認した。別の保育士がタライの中から本児を抱きかかえ、担当保育士のところへ搬送し、負傷箇所の確認等を行い、患部を冷却する措置を行った。その後、保護者に迎えに来ていただくよう連絡し、事故の経緯を説明し、医療機関の受診を勧めた。受診後、保護者から骨折していた旨の連絡があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 5
      • 2歳児 3
      • 3歳児 1
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 14
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 13
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 6.水遊び・プール活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左脛骨骨幹部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもを一人で移動させたこと及び保育士がつかない状況で移動させていたこと
      (ソフト面)改善策 翌日から、複数の子どもを保育士が引率して移動する方法に変更済み
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回/年 
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 プールと保育所の間に砂場があり、着替え場所までの歩行距離が長くなる。そのため子どもは走ってしまうこともある。
      (ハード面)改善策 施設の配置は変えられないので、ソフト面で対応する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 短い距離ではあるが、子どもを単独で歩行させていたこと。
      (環境面)改善策 保育士が複数の子どもを引率し移動する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]移動経路のマット上を小走りで移動しているのを、離れた場所で作業中の保育士が視認した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]事故時は、3人の保育士を配置していたが、当該児は一番最後にプールを出て移動中であり、一番近くにいた保育士は当該児が歩き出したのを確認し、他の業務を行うために移動いていることもあり、保育士の視野から外れていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の保育士も着替えや室内にいる子どもの対応をしており、当該児は視野から外れていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 全ての子どもを保育士の視野の中に入れていなかった。
      (人的面)改善策 必ず、保育士の視野の中で活動させる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件の発生原因は保育士が移動中の児童を確認できていなかったことが原因であるため、プールだけでなく、保育中の児童の移動についても、確認するよう、指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037181
    データ提供元データ番号 2021_488
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11