事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:30　園内遊戯室にて、4歳児14名、5歳児9名、保育士2名で巧技台、鉄棒の練習をしていた。それぞれに保育者が1名ずつついており、巧技台・鉄棒の下には、マットが敷いてあった。 10:10　鉄棒で本児の番になり、保育士が手を添えて、前回りの練習をした。くるっと回りきったタイミングで、保育者は添えていた手を離した。本児の、鉄棒から手を離すタイミングが早く、地面に足がつく前に両手を離してしまったため、背部からマット上に落下した（鉄棒高さ1ｍ程）。その際、保育者は本児の右側についていた。保育者からは、背部と頭部を打撲したように見えたが、本児は、保育者からは見えなかった左肘を強く痛がった。 10:15　その後すぐに、本児を連れ、事務所に移動し受傷部を再確認した。左肘に赤みや腫れはみられなかったが、本児が大変痛がっていたため、保冷剤で20分ほど冷やし、受診する病院を探した。 10:40　病院が決まり、保護者に連絡をした。 10:50　Ａ整形を受診し、骨折していたため、医師の紹介によりＢ病院へ移動。入院・手術の方針となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • ４歳児 9
      • ５歳以上 14

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別 女
    被害者特記事項 なし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( )回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・使用に際して正式なルールがなかった。 ・正しい使用方法、教え方を職員が把握していなかった。 ・使用方法や教え方が人により異なっていた。 ・発達段階表のフォーマットに、鉄棒・巧技台等の項目がなかった。
      （ソフト面）改善策 ・鉄棒やマット、巧技台に関するルールを決め、共有する。 ・発達段階表の項目を、発達に合わせて定める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度（ 300 )回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　300　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 なし
      （ハード面）改善策 設備の点検は毎日実施しており、鉄棒自体に不備はなかった。今回の事故の直接的な 原因とは考えられないため、ハード面での改善策はなし。安全点検は継続する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・”前回り”はその日の活動計画にはなかったにも関わらず、子どもたちからの要望もあって、保育者が1人補助につくという条件の元、急遽組み込んでしまった。 ・前回りを行う上で、段階があることを把握しておらず、出来そうだと安易に判断してしまった。
      （環境面）改善策 ・発達段階表を確認しながら、子どもへの教え方、声の掛け方、保育者の付き方、援助の 仕方を共有する。 ・その日の活動内容に予定していなかった項目は行わない。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]鉄棒で、当初計画していた、手でぶら下がる動作を10～20秒行い、続いて手と足をかけてぶらさがる動作を10～20秒行った。その後、前回りもやりたいと要望があり、保育者が手を添えながら実施した。一回目の前回りに成功し、本児の希望で2回目を実施。まわりきったところで、本児は両手を鉄棒から放してしまった。足がまだ地面についていない状況であったため、背部からマット上に落下した。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]本児の右側に付き、本児の体に手を添えながら前回りを援助していた。2回目の前回りの際にも同様に手を添えていたが、本児が回りきったたタイミングで手を放したため、転落を防げなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]同室にいたもう1名の保育者は、巧技台についており、鉄棒の方にも目を配ってはいた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 なし
      （人的面）改善策 園児が安全な状況で活動を行えるよう、保育者は対象児の発達段階に応じた補助をする。 鉄棒で前回りを行う際は、足をついて鉄棒から手を放すまで、保育者は補助している手を離さない。日常の保育の中で危険を予測する練習を積んでいく。 鉄棒や巧技台を使用する際のルールを、保育者全員が同様の動きができるように共有する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 鉄棒、マットなどの運動遊びは、怪我につながる可能性が高いため、保育士が補助のつき方をしっかりと学んでから行う必要がある。また、日頃から事故予防に関する研修を行い、危機管理能力を高めるようにする。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037330
    データ提供元データ番号 2021_637
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:20　元気に登園する。健康状態も良好。 08:30　3～5歳児合同保育で3歳児クラスに移動、室内遊びをする。園児13名担当職員1名。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　09:50　園庭の遊具等で遊ぶ。年長児達がまっすぐ鉄棒に行き出来る鉄棒を披露する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:00　本児も「見て」と言い前回り下りをする。鉄棒をもってジャンプしようとして手を離してしまい落下。肘をついたときに負傷する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:05　保護者に連絡して医療機関受診の希望あり。 10:10　医療機関に電話して受診する。 10:40　保護者も病院に到着。右肘脱臼は直ぐに完治したが骨折部分が腫れているためそのまま入院となる。

落ちる/6歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の園児の体調は良好。 14:15　保育士が側に付き、園庭にある鉄棒で遊んでいた。鉄棒の上部に腹ばいになり、腕でバランスをとっていた状態の時に、片足をおろして降りようとした。その際にバランスを崩し両手が離れ、滑り落ち左肘を強打する。園庭全面にはゴム状の緩衝材を敷いており、その上に落下した。落下時、当該児童に腕の曲げ伸ばしを確認し、その後保冷剤で冷やすが、左肘が腫脹していた。 15:00　整形外科を受診した。左上腕骨顆上骨折、全治3か月と診断され、ギプスをまいた。母親と合流し、医師より説明を受けた。

落ちる/6歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    戸外遊び時、本児は、一番高い鉄棒にて足掛け回りをしていた。担任保育士がいたが、低い鉄棒で遊んでいた子に目を向けて、再び見た瞬間、落下の様子を目撃し、すぐに様子を見たら、左腕を抑えて痛そうな表情で泣き出した。腕を上げるよう言ったら上げたが曲げるよう言うと「痛い」と訴えたので、職員室に連れていき、園長・副園長が触診したところ、左肘内側の腫れのような膨らみが見られたので、園長が保護者に連絡し、来園と受診依頼をし、整形外科にも連絡を入れた。保護者が来て状況説明と患部を診てもらい病院へ行ってもらった。受診後、来園し骨折であったと連絡を受けた。

落ちる/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16：40　本児と園児Ａは、中の高さの鉄棒で前回りや逆上がりの練習をし、園児Ｂは、ぶらんこをしていた。 16：50　本児が大の高さの鉄棒に移り、前回りの回転途中で、バランスを崩し落下。一緒に居た園児Ａと、ぶらんこに居た園児Ｂの3人で、すべり台へ移動。保育者は鉄棒から10ｍ位離れた場所で目視していた。2～3分後、本児を残して園児Ａ・園児Ｂが、ぶらんこに移動。本児がしゃがみ込んでいた為、保育者は口喧嘩したのかと思い近寄り確認したところ、左腕を右手でおさえながら痛がっていた。 17：00　園に戻り、本児を連れて整形外科医に向かう。 17：15　診察。母親の携帯電話に連絡を入れる。 18：05　母親が診察結果を聞く。左腕ひじの所が骨折。手術が必要との事。病院を紹介される。 18：30　病院に本児と母親が自家用車で向かう。 19：30　父親より、左ひじ2か所骨折。手術は翌日11時から、全身麻酔で行う。所要時間2～3時間との診察の結果を聞く。 1日後　手術11時から。 4日後　退院。 ※普段、この公園はあまり使用しないが、比較的遊んでいる子どもたちが少ない所なので、好きな固定遊具で思い思い遊べると思い、使用した。 病状：腕の骨折

落ちる/6歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児所属5歳児保育室にて、移動式鉄棒で踏み台（20㎝位）に乗って前回りの練習を行っていた。何回か回っていたが、右手が離れて身体がねじれるようにマットの上に落下した。その際に左の腕が本児の背中に周り体重をかけてしまった。すぐさま対象児を抱き起こし、痛みはあるか尋ねたところ、左の肘から手の先の間あたりに手を当てる。そこを保冷材で冷やした。痛みにより動かすことができないので、肘を曲げて胸のあたりで固定をする。

落ちる/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日 10：45　園庭の鉄棒で前回りをしようとしたところ手が滑ってしまい左肘を下にして転落した。鉄棒は3つ連なっており、3人の園児がそれぞれ使用していたが先生が他の2人を見ているときに転落した。担任の先生が転落に気づき、保健室に本児を移動する。左肘の強い痛み、屈曲したまま伸展できないことを養護が確認する。肘の三角巾固定し、患部のクーリング施行する。 10：50　保護者に事故状況をTELし、副園長、養護教諭、本児で整形外科●●クリニックを受診することを伝える。 11：00　園出発、11：20頃クリニックに到着し診察とX-P撮影 12：05　両親がクリニックに到着し経緯を説明する。X-P後の診察は両親と本児で対応することになり、副園長及び養護教諭は帰園する。 16：00　保護者よりTELあり、翌日●●総合病院で受診し、詳しく検査するとのこと。 ●月●日 ●●総合病院を受診して左肘骨折と診断があり、手術適応となる。

落ちる/6歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:20　元気に登園する。健康状態も良好。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　08:30　3～5歳児合同保育で3歳児クラスに移動、室内遊びをする。園児13名担当職員1名。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　09:50　園庭の遊具等で遊ぶ。年長児達がまっすぐ鉄棒に行き出来る鉄棒を披露する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:00　本児も「見て」と言い前回り下りをする。鉄棒をもってジャンプしようとして手を離してしまい落下。肘をついたときに負傷する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10:05　保護者に連絡して医療機関受診の希望があることを確認。 10:10　医療機関に電話して受診する。 10:40　保護者も病院に到着。右肘脱臼は直ぐに完治したが骨折部分が腫れているためそのまま入院となる。

落ちる/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　本児登園後、他児数名とともに園庭で自由遊びをしていた。この時、他児が鬼ごっこをしていたため、保育士2名いたが他児の見守りや声がけを行っており、本児1名で鉄棒に取り組んでいた。本児が鉄棒を飛び越えるように降りようとしてしまったため、体の上半身のバランスを崩し、右肘から落下。本児が右肘を痛がる様子があるためクラス担任と園内に戻る。 09:05　保護者に連絡し、状況説明と病院受診の許可を得る。 09:15　保育士が付き添い、●●病院に到着。同時刻、保護者も到着し診察開始。レントゲン撮影後、腫れる前にボルトを入れる手術をしたほうがよいと医師の診断があり、救急車で●●病院へ移動。

落ちる/６歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭で過ごしており、大型遊具と鉄棒の側に保育教諭が1名配置し子どもを見守っていた。 16:45　大型遊具に登り、設置してある登り棒から降りようとした際、棒を掴みそこね転落する。近くの保育教諭がすぐ駆け寄り本児の様子を見て、室内に誘導し看護師が処置する。看護師が患部を確認したところ、上腕下部から肘にかけて骨折が疑われたため、患部の安静を保ちつ。 17:10　整形外科を受診する。病院ですぐにレントゲン撮影を実施し、骨折しているとの診断を受ける。 17:40　保護者（母親）が病院に到着。医師より病状の説明を受け、他院を紹介してもらう。 18:15　手術、入院加療のため、紹介された病院を受診する。その日のうちに手術が実施された。母親と園長が手術終了まで付きそう。 19:30～21:30　手術終了して、その日一晩は入院し、次の日の午前に退院し、自宅療養。

落ちる/６歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:10　登所、早番保育。 08:45　5歳児クラスにて室内遊び（トランプや絵本）。 09:30　戸外遊び（園庭）。 09:45　鉄棒に足をかけまわった際に手を放してしまい右腕から落下してしまう。右肘を痛がり思うように動かせないので、看護師にみてもらい、受診の対応をとる。 10:05　看護師が付き添い、病院到着。 11:00　診察し、「右上腕骨顆上骨折、肘頭骨折」と診断される。 11:30　保護者が病院に駆けつけ、児童を引き渡す。