事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭で過ごしており、大型遊具と鉄棒の側に保育教諭が1名配置し子どもを見守っていた。 16:45 大型遊具に登り、設置してある登り棒から降りようとした際、棒を掴みそこね転落する。近くの保育教諭がすぐ駆け寄り本児の様子を見て、室内に誘導し看護師が処置する。看護師が患部を確認したところ、上腕下部から肘にかけて骨折が疑われたため、患部の安静を保ちつ。 17:10 整形外科を受診する。病院ですぐにレントゲン撮影を実施し、骨折しているとの診断を受ける。 17:40 保護者(母親)が病院に到着。医師より病状の説明を受け、他院を紹介してもらう。 18:15 手術、入院加療のため、紹介された病院を受診する。その日のうちに手術が実施された。母親と園長が手術終了まで付きそう。 19:30~21:30 手術終了して、その日一晩は入院し、次の日の午前に退院し、自宅療養。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 30
      クラス構成
      • 3歳児 11
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 長時間保育時での遊具の扱い方について周知の曖昧さと職員間伝達不足
      (ソフト面)改善策 園庭遊具の使い方について職員間で再共通理解する。事故当時の担当者も含めて、状況分析し職員配置・声掛けについて確認する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/月
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/月 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/月
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 個々の子どもの身体能力がこの遊具に合致していたのか。登り棒から降りることは高度な身体能力を必要とする為、日頃簡単に降りる能力を持っている子であっても落下があることを予想し、それに応じた配慮が必要であった。
      (ハード面)改善策 大型遊具登り棒は転落緩和シートを設置する。この遊具を使用する対象年齢が満たさない場合は、「お休みマーク」を付け、子どもが視覚で分かりやすいようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 気持ちが高ぶっていた年長組と他の年齢との気持ちや思いに温度差があった。年長組は落ち着かない雰囲気の中、長時間保育のルールを確認しないまま遊び続けていたため、危険への配慮がなされていなかった。
      (環境面)改善策 長時間保育を始める前に、遅番保育者メンバー確認・本日の遊びの確認を子ども達に知らせた後に、長時間保育を始める。保育者の人数を考慮して見守りの状況を話しあい配置につく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]年長組は長時間保育に入る前より、園庭の広い場所で鬼ごっこや築山登りごっこをして、とても気持ちが高ぶっていた。大型遊具では鬼ごっこをしない約束であったが、長時間保育時もその気持ちのまま登り棒から降りる際、棒を掴み損ねて落下する。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]長時間保育者は3名であった。保育者は子どもの安全確保を配慮し配置位置にいた。1名の保育者が鉄棒と登り棒付近で子どもの様子を見ていたが、保育者が鉄棒の子に気を取られていた際に、本児が落下した。側にいた保育者は、他の保育者に声を掛け本児の様子をみる。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]落下側にいた保育者から連絡を受けた他の保育者は、すぐに未満児遅番にいた看護師に声をかけ、看護してもらう。すぐに医療診断と治療を要する為、医療機関と母親に連絡し看護師が付き添って診察を受ける。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 延長保育時間は、保育者の数が決まっている。子どもの様子をしっかりと把握し、どのような保育をするかを担当する保育者が共通理解して保育にあたることが必要であるべきであった。
      (人的面)改善策 保育者の数が決まっている中、子どもの様子をしっかりと把握し、 どのような保育をするかを担当する保育者が毎回共通理解して保育にあたる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 担任は、長時間保育に入る前のクラスの保育内容と子どもの姿を長時間保育士に伝え、長時間保育士は長時間保育の内容を検討する必要があったと考える。職員全体で再度、長時間保育について、保育の内容や職員の位置などを話し合い、改善するように指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041672
    データ提供元データ番号 2023_1373
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11