事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:30　室内では、給食、片付け、絵本読み等で過ごしていたが、被災児が1人で園庭に出る。 12:31　気付いた保育者が一緒に室内に戻り、食休みで室内遊びを促す。 12:32　保育者2名が気づかないうちに再度上履きのまま、園庭に出て遊具入れ棚（120ｃｍ）に乗って遊ぶ。 12:34　保育者が気づかないうちに、男児Ａが「上履きで外に出ちゃいけない。」と被災児に注意。揉めているうちに被災児が遊具入れ棚から転落。この時点で骨折はしていたと思われる。起き上がって部屋へ戻りかけたが、追いかけてきた男児が倒して、痛がる被災児に馬乗りになったり、遊具（手押し車2台）を乗せたり、上履きを隠したりなどを繰り返す。この行為によって、さらに重傷化したものと推測される。 12:40　通りかかった未満児保育者が発見し、顔が土で汚れ痛がって泣いている被災児を抱いて職員室に連れてくる。主任が腕の様子を見ようと袖をまくるが強く痛がり、腕が上がらなかった。 12:47　主任が医療機関3か所に連絡するが、午前の受付が終了していたため、駆け付けた母親の同意のもと、救急車手配をする。 13:05　救急車到着。病院へ搬送。 18:00～21:00　手術
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 124
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 4
      • ２歳児 9
      • ３歳児 33
      • ４歳児 35
      • ５歳以上 43

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 23
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 23

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女
    被害者特記事項 ー

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 ー
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右腕上腕骨上顆骨欠損

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 緊急マニュアル読み合わせは年度当初に計画しているが、職員会議参加者中心であること、想定が一般的な例だけで実際の対応に即していなかった。通常保育では給食後の保育者は3人態勢だったが当日は2人だった。
      （ソフト面）改善策 緊急マニュアル読み合わせは年度当初だけでなく外部講師を交えた園内研修を計画し、実際の対応に即して行動できる内容にする。保育態勢の人数を確保すると同時に、どこまでの時間園児の行動範囲をカバーするかきめ細かな計画を週案立案の段階で行う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具入れ棚の近くに、滑り台などがあり、棚に上れる環境があった。 保育者の死角を減らすような環境設定が不十分だった。
      （ハード面）改善策 遊具入れ棚に上がれないよう滑り台等を別の場所に移動した。防犯カメラからの死角をなくす位置の工夫、枝の選定をする。万が一保育の目から漏れて一人で過ごしても重大事故につながらない遊具、園庭、舎内設備であるか、全職員の目や保護者の声を活かした環境設定をする。高さが1ｍ以下でもリスクがある遊具の周囲には緩衝材を設置する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 個別支援が必要な園児に対して、適切な支援が行われなかった。保護者との日常の連携が不十分で心配事に応えきれなかった。
      （環境面）改善策 発達相談、支援アドバイザーなど専門的な見地からも園児の様子を観察してもらい、日常保育に生かす。どの子もストレスなく、やりたいことができる環境をハードとソフトの両面から考える。必要に応じて保護者相談にも応じて保育指導や保護者支援に生かす。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]給食後、他の園児と室内にいたが、飽きて園庭に出て歩き始めた。一度は保育者と室内に入るが再度出たくなって物入れに乗ったり降りたりして遊んだ。注意した男児と揉めて物入から地面に落下した。部屋に戻ろうとしたが、再度男児に倒されて負傷し動けなくなっていた。落下した時点で骨折をし、さらに男児が圧力を加えたため重傷化したと推測される。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]給食後の個別指導で、食事の介助、絵本の読み聞かせ、トイレ指導等をしていた。被災児が園庭に出たので、連れ戻して絵本の読み聞かせ等をした。しばらく室内にいたが飽きてしまい２回目の外出をした。２人で18人の園児を保育していた為、被災児の外出とそれを追って出た男児の動きに対応できていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]未満児クラスの職員が給食のカートを返却した時には園庭に園児の姿は見なかった。返却後、通りかかったら被災児の脇に男児が立っていたので「どうしたの？」と尋ねると男児は走って部屋に戻った。泣いている対象児を抱えて職員室に運んだ。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 幼稚部職員は欠員があったが、保育部職員を含めた人員は基準以上にいたが、手薄なクラス、時間帯に適切な人員配置がなされなかった。
      （人的面）改善策 シフト作成時、週案立案時、当日とどの段階でも園児数に対する適切な職員配置がなされているか、担当職員だけでなく園長も確認して応援が必要な保育態勢には数日単位から、時間単位まできめ細かく配慮する。クラスごとの保育の様子を時間帯によって適切に園児主体になされているか。観察してその都度保育者の声も聞く。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 昼食時は、普段よりも職員を確保して行うことが事故が起こりにくく、職員の心労も軽減できる。 棚付近のハード面の改善が必要である。 子どもの動きを見守れる職員配置が必要である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038461
    データ提供元データ番号 2022_31
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時は普段通り落ち着いて入室。健康状況に異常なし。3、4、5歳児16名（3歳児9名、4歳児5名、5歳児2名）を保育士1人で3階の保育室にて保育中。（4、5歳児保育室の壁をなくし、3、4、5歳児保育室として使用） 10:40　保育室内でサーキット遊びをしていたところ、サーキットの一部であった滑り台（机にマットを掛けたもの）から落下。マットは全面が机に接しておらず、本児は四つん這いになって机に乗り、机に接していない部分のマットに右手を突き、体重をかけそのまま落下。高さ約70センチの場所から上半身の右側面から落下した。すぐに担任が園長へ報告、看護師へ見せ、泣いて痛がっている右腕の肘の曲げ伸ばしや指の動きを見て冷やして様子を見るよう指示。 12:30　本児の希望により1歳児保育室にて泣き止み落ち着いて過ごす。食事の時間のタイミングで幼児クラスへ戻る。本児は左利きであるため、保育者に一口食べさせてもらうと自分で食べ始めた。 13:00　途中で眠くなり、布団へ。担任が「大丈夫？」と声を掛けながら腕を見ると腫れてきており、園長へ報告をした。園長視診時には本児は眠っていたものの、右腕の肘の箇所に腫れを確認。骨折の可能性を感じた。 14:00　保護者へ電話連絡をし整形外科の受診を打診。許可をいただき整形外科の午後の開院時間午後3時に向かうも、「難しい場所を折っているかもしれない。ここでは診れないので、大きい病院へかかって。」と言われ、一度帰園。病院探しと保護者への連絡を同時進行した。 16:30　園にて保護者（母親）と合流し、●●病院へタクシーで向かう。手術はせず、折れた骨を元の位置に戻してギプスで4～6週間固定、完治に最低2か月かかるとのこと。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園。当日はよい健康状態で室内遊びをはじめた。 09:30　朝の会。お休みの間のことを話したり、紙芝居を一冊読み。2クラス合同で園庭遊びになることを伝える。 10:00　クラスでトイレ等を行き、園庭に出た。ここでは見守りの職員が4名で遊びを開始。 10:30　時差勤務の職員が園庭に出て5名体制となった。 10:40　友だちとふざけ合いながら遊んでいたところ、その延長で大型遊具階段上でその友だちに押され、高さ70ｃｍの所から腕から落下する。 10:45　看護師に診せ、園長にも診せる。主任看護師の判断ですぐにクリニックへ向かう旨手配する。 10:50　保護者に連絡。母親に連絡がつながったものの当日の対応は仕事の関係上難しい故、父親が病院に向かうとの応答。園のミニバンにて●●整形外科（クリニック）を受診。●●整形外科では手術が必要と判断。 11:20　すぐに紹介状を●●総合病医師あてに書き、それを持参した上で●●総合病院へ受診するよう移動する。 11:40　父親が●●総合病院に到着。看護師が事情を説明するが当初はお話を聞く気持ちになれず叱責も受ける。 12:00　レントゲン了承。病院からも「入院をする必要がある」旨、話がある。 13:00　痛み止めの処置を行い個室に入院をする。入院期間は3日との病院側からの説明があり、翌日の朝9時より手術を行う旨保護者に伝えられた。 13:30　病室に移動。 7月●日　手術（当初一部開放骨折と言われたが、単純骨折であった）30日退院予定。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　父親と登園。1階でパズル遊びをして過ごしていた。 09:00　パズル・お絵描きなどで過ごしていた。職員2名　園児26名 09:30　新年の挨拶を行い、2階での自由遊びをしていた。 09:50　天気もよく屋上が気持ちいいことを伝えると、本児は屋上遊びを選択して移動。 10:23　屋上にて異年齢で遊んでいた。本児と他児とでカラフルチェアを組み立てて遊んでた。本児が1個目（高さ26ｃｍ）に上り3段目を組み立てようとしている際に他児に押されて転倒する。 10:28　保育士が事務所に本児を連れ、A看護師に診てもらう。 10:40　骨折の可能性があると診て、前腕を固定し、保護者に許可をとった上で通院。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前8時30分頃に登園し、室内で朝の挨拶等を行った後、園庭に出て複数名の教諭と共に遊んでいた。午前9時35分頃、通称ＵＦＯジム（お椀を伏せた形の骨組みで造られた遊具）の2本の柱の高さ130ｃｍの高さにぶら下がって遊んでいたところ、手が滑って足から落ち、前のめりになりながら手をつき、左手に痛みを訴えた。傍にいた職員が保健室に連れてきたので職員3名で状況を確認したが、痛みを訴えつつも部位が微妙に移るので、広めに痛む部分（手首付近）をシップしてそのまま職員が抱えていた。まもなく眠ってしまったことからベッドに寝かせ、午前10時30分頃に起こしたが痛みを強く訴えることはなかった。その後室内で活動し、昼食を摂ったが、同じく強く痛みを訴えることはなかった。念のため再度患部を確認したところ、当初よりも腫れがはっきりと見られたので、保護者に連絡して病院での診察をお願いした。午後4時10分に保護者から連絡があり、上記の部位を骨折しているとの報告があった。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:15　本児は雲梯の1本の棒を両手で持ち、ぶら下がっては足場に戻るという遊び方をしていた。担当保育士は約2ｍ程の距離で見守りを行っていたが、左斜め後ろのジャングルジムで遊戯中の他児からの呼びかけに反応し振り返ったため、本児から一瞬目を離した。 11:17　その瞬間、本児は一旦足場に戻り、次に手前から2本目の棒に左手を掛け、3本目の棒へと右手を伸ばしながら同時に掴みにいくために勢いをつけて足場から踏み切った。しかし、右手が届かず（もしくは滑り）左手を支点とした振り子状態で左足から緩衝マットへ落下。その際、左足の靴の裏側の滑り止めが仇となり、左足にブレーキがかかるものの、体は遠心力で投げ出されていたため、左足の逃げ場ができず左足全体が捻れた様子（監視カメラ映像にて確認）。 発生直後は、腫れや変色などは視認できなかったものの、痛みを訴え立ち上がろうとしなかったため、初めにに痛みを訴えかけた左脹脛内側を冷却した。 11:30　本児を抱きかかえ保育室内へ移動し、椅子に座らせたあたりですねの一部が腫れ（もしくは隆起）があったため、その部位も同時に冷却。その時点で椅子での座位では泣くことはなかったが、足に少しでも触れたり動かそうとすると号泣し、平時の号泣と明らかに異なる様子から、すぐに母親に電話連絡をした。しかし、母親が仕事中だったため母親の希望で、担当保育士と副園長の2名で本児を園医へ搬送・受診させた。 12:00　そこでX線撮影を行い、左足脛骨の複雑骨折と診断され園医より早急な整形外科への受診の指示を受ける。そこで再び母親に連絡をし、次に整形外科を指定されたので、再び保育士と副園長で搬送。 13:10　整形外科に到着したところで母親が合流。母親・病院職員に経緯を説明し、その後は母親に委ねた。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は朝から元気に登園し、園外保育で公園に行き、昼食後に公園内の児童用の遊具で他児と遊んでいた。12:30ごろ、帰園の時間がきたので担任が集合の合図の笛をならしたところ、本児はあわてて遊具の上（約140ｃｍ）から飛び降りた際、着地後崩れるように座りこんだ。歩けないため骨折の可能性が高いと判断し、職員が本児のみを車で園に送り、13:00ごろ、保護者（母親）に連絡した。病院の午後の診療の時間に合わせて、整形外科を受診（母親と合流）し、レントゲンの結果骨折と診断された。

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:48　園庭の大型遊具を登ろうとして足を滑らしポールで左足を打ち、そのまま落下した。看護師・副園長・主任に報告する。（園長は園長会に出席していた。） 11:05　痛みが引く様子がなかったので、保護者Ａに連絡をするが繋がらなかったため保護者Ｂに連絡し、状況・状態を伝え医療機関受診の話をしたところお迎えにくるとのこと。 11:15　待っている間、本児の痛みが引くことがなかったので保育者が近くの医療機関に連れて行き、保護者Ｂには医療機関に来てもらった方が良いのではとなり、再度保護者Ｂに連絡し提案すると「お願いします」と言われたので、保育者・看護師で医療機関へ連れて行く。その時保護者Ｂも来られ、その後すぐ園長も医療機関●●へ着いて状況を確認した。レントゲンを撮ると骨折していることが分かり、医療機関●●の受診を勧められる。固定はしていてもまだ痛みがあり、医療機関●●へ状況を説明するため、保護者Ｂの了解を得て園長の判断で看護師も付き添っていくことになった。 13:00　医療機関●●に着くと保護者Ａも来られており再度レントゲンを撮り、診察を受ける。手術はしないで固定をして様子を見る事になった。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　登園。健康観察の結果、異常なし。（検温　36．7℃、普段と変わらない様子。3・4才合同保育。） 15:00　おやつ終了後　園庭にて自由遊び。 16:00　片づけ、入室を始める。急に気候の変化で暑くなったり、遊びが全体的にダイナミックであることから、幼児の体力を考慮し、いつもより、早い入室を声がけした。本児においても、普段から、午睡をしたり、しなかったりの日があるため、注意していた。鉄棒・遊具に、同じ組の友だちと行き来していたので、近くから見守っていた。 16:10　固定遊具下にて泣いていた。遊具にぶら下がり、誤って落ちたとみられる。怪我がないか様子をみると、左手を痛がり押さえていた。左手の様子に異変を感じる。直ちに、周りの職員へ声をかけ、本児を職員室へ運んだ。副園長は、骨折の恐れありと判断し固定した。●●病院の救急外来へ依頼とともに、保護者へ連絡をした。 16:25　母親とともに担任1名が付き添い、病院へ向かう。 16:30　病院へ到着。骨折の診断あり。緊急手術・入院となった。 【翌日】 09:30　退院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:48　園庭の大型遊具を登ろうとして足を滑らしポールで左足を打ち、そのまま落下した。看護師・副園長・主任に報告する。（園長は園長会に出席していた。） 11:05　痛みが引く様子がなかったので、保護者Ａに連絡をするが繋がらなかったため保護者Ｂに連絡し、状況・状態を伝え医療機関受診の話をしたところお迎えにくるとのこと。 11:15　待っている間、本児の痛みが引くことがなかったので保育者が近くの医療機関に連れて行き、保護者Ｂには医療機関に来てもらった方が良いのではとなり、再度保護者Ｂに連絡し提案すると「お願いします」と言われたので、保育者・看護師で医療機関へ連れて行く。その時保護者Ｂも来られ、その後すぐ園長も医療機関●●へ着いて状況を確認した。レントゲンを撮ると骨折していることが分かり、医療機関●●の受診を勧められる。固定はしていてもまだ痛みがあり、医療機関●●へ状況を説明するため、保護者Ｂの了解を得て園長の判断で看護師も付き添っていくことになった。 13:00　医療機関●●に着くと保護者Ａも来られており再度レントゲンを撮り、診察を受ける。手術はしないで固定をして様子を見る事になった。　　

落ちる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:15　3・4・5歳児一斉保育の中、遊具を本児自ら縦に設置し、その上に乗り立ち上がる。危険を察知した保育士が声をかけたところ、飛び降りて腕をつき激しく痛がる。 08:20～08:45　他室の保育者を呼び、患部をクーリングするが、激しく痛がった事・患部が腫れてきたため保護者に連絡する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　08:55　保護者と連絡がつき、病院の受診を希望したため、病院に予約の電話を入れる。（午前11時の予約が取れる）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 09:30　看護師が出勤。患部を見たのち三角巾で吊る処置をし、本児は保健室にて出発時間まで待機。　　　　　　　　　　　　　　　　 10:30　本児と主任保育士が病院に向け出発（タクシーで向かう）。 11:00　病院到着。レントゲンの結果左上腕顆上骨折と診断される。処置はシーネで固定の上三角巾。