事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:15 本児は雲梯の1本の棒を両手で持ち、ぶら下がっては足場に戻るという遊び方をしていた。担当保育士は約2m程の距離で見守りを行っていたが、左斜め後ろのジャングルジムで遊戯中の他児からの呼びかけに反応し振り返ったため、本児から一瞬目を離した。 11:17 その瞬間、本児は一旦足場に戻り、次に手前から2本目の棒に左手を掛け、3本目の棒へと右手を伸ばしながら同時に掴みにいくために勢いをつけて足場から踏み切った。しかし、右手が届かず(もしくは滑り)左手を支点とした振り子状態で左足から緩衝マットへ落下。その際、左足の靴の裏側の滑り止めが仇となり、左足にブレーキがかかるものの、体は遠心力で投げ出されていたため、左足の逃げ場ができず左足全体が捻れた様子(監視カメラ映像にて確認)。 発生直後は、腫れや変色などは視認できなかったものの、痛みを訴え立ち上がろうとしなかったため、初めにに痛みを訴えかけた左脹脛内側を冷却した。 11:30 本児を抱きかかえ保育室内へ移動し、椅子に座らせたあたりですねの一部が腫れ(もしくは隆起)があったため、その部位も同時に冷却。その時点で椅子での座位では泣くことはなかったが、足に少しでも触れたり動かそうとすると号泣し、平時の号泣と明らかに異なる様子から、すぐに母親に電話連絡をした。しかし、母親が仕事中だったため母親の希望で、担当保育士と副園長の2名で本児を園医へ搬送・受診させた。 12:00 そこでX線撮影を行い、左足脛骨の複雑骨折と診断され園医より早急な整形外科への受診の指示を受ける。そこで再び母親に連絡をし、次に整形外科を指定されたので、再び保育士と副園長で搬送。 13:10 整形外科に到着したところで母親が合流。母親・病院職員に経緯を説明し、その後は母親に委ねた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)改善策 園内・日常保育において想定される危険を再確認し、職員間で共有する。また、外部講師を招いてのリスクマネジメントの研修なども検討する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)改善策 当該遊具の高さの調節や、緩衝マットの設置など事故発生以前よりすでに対策済みであり、改善の余地は考えにくい
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 園児に対し「日常生活・普段から親しんでいる遊具等にも大きな危険を潜んでいる」ということを再指導していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段は多少背伸びをすることがあるが、この日は雲梯の高い部分を避け、自分の体格に合う低い部分に移動して安全に遊ぶなど、自分ができる範囲の遊びを自己で判断することができていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 当該園児と約2mの範囲で見守りを行っていた。しかし、事故発生の数秒間だけ、職員の斜め後ろに配置されたジャングルジムで遊んでいた他園児に呼ばれ、振り返った瞬間に事故が発生した。その後すぐに当該園児の異変に気づき、応急措置を行った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 園庭の他の場所で他園児たちの遊びの見守りを行っていた。
      (人的面)改善策 園児・職員数と園の規模、また他クラスのそれぞれの保育活動を総合的に考慮すると、これ以上の加配等は難しいと思われる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時の体制、環境等は問題ないように思える。事故の経過及び結果等を職員間で共有して今後に注意していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035523
    データ提供元データ番号 2020_485
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11