事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時は普段通り落ち着いて入室。健康状況に異常なし。3、4、5歳児16名(3歳児9名、4歳児5名、5歳児2名)を保育士1人で3階の保育室にて保育中。(4、5歳児保育室の壁をなくし、3、4、5歳児保育室として使用) 10:40 保育室内でサーキット遊びをしていたところ、サーキットの一部であった滑り台(机にマットを掛けたもの)から落下。マットは全面が机に接しておらず、本児は四つん這いになって机に乗り、机に接していない部分のマットに右手を突き、体重をかけそのまま落下。高さ約70センチの場所から上半身の右側面から落下した。すぐに担任が園長へ報告、看護師へ見せ、泣いて痛がっている右腕の肘の曲げ伸ばしや指の動きを見て冷やして様子を見るよう指示。 12:30 本児の希望により1歳児保育室にて泣き止み落ち着いて過ごす。食事の時間のタイミングで幼児クラスへ戻る。本児は左利きであるため、保育者に一口食べさせてもらうと自分で食べ始めた。 13:00 途中で眠くなり、布団へ。担任が「大丈夫?」と声を掛けながら腕を見ると腫れてきており、園長へ報告をした。園長視診時には本児は眠っていたものの、右腕の肘の箇所に腫れを確認。骨折の可能性を感じた。 14:00 保護者へ電話連絡をし整形外科の受診を打診。許可をいただき整形外科の午後の開院時間午後3時に向かうも、「難しい場所を折っているかもしれない。ここでは診れないので、大きい病院へかかって。」と言われ、一度帰園。病院探しと保護者への連絡を同時進行した。 16:30 園にて保護者(母親)と合流し、●●病院へタクシーで向かう。手術はせず、折れた骨を元の位置に戻してギプスで4~6週間固定、完治に最低2か月かかるとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 9
      • 4歳児 5
      • 5歳以上 2
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 特に無し
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 約10 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・物品の正しい使い方をせず事故につながった。 ・その日の保育活動のねらいと実態がずれており、なおかつ十分な安全配慮に欠けていた。
      (ソフト面)改善策 ・園全体で物の正しい使い方を厳守する事。 ・当職員を含め、保育の見直しをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12~ 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12~ 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12~ 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・施設内に不備はなかったものの、物品の使い方に誤りがあった。
      (ハード面)改善策 ・物の使い方や取扱説明書などを保管、保管場所を周知しいつでも見られるようにしておく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・テーブルの上に乗って遊ぶということが保育として不適切であった。 ・運動遊びで活動を分けているが、他職員に応援を頼まなかった。
      (環境面)改善策 ・テーブルは食事や机上遊び等をするものであって、運動遊びやその他の用途には使わない。 ・一人では見切れない活動内容であれば中止し、他の活動をするか他職員へ応援を頼む。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]   特に健康状態や情緒面には変わったところは見られず、本児から進んで活動に参加していた様子。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  飛び降りた先の本棚に衝突するリスクを下げるため、テーブルと本棚の間に位置していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  無し
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・安全に関しての意識が低い。
      (人的面)改善策 ・危険であると感じたなら、やめることも視野に周りと相談をして保育をする。 ・園長や主任など、他の職員と保育の見直しをする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本来の遊びの目的は、「表現活動を楽しむ」のねらいが運動あそびに発展していった。運動遊びに見合った遊具の設定が不十分なことや全体の見守りが保育者一人で、しかも運動遊びの場所についていない体制であった。合同保育で、4、5歳児はコーナー遊び、3歳児は運動遊びのように種別が異なる保育には必要数以上の保育者の見守りが望ましい。特に複合的な遊具の運動遊びにおいては、保育者が側につくことで、怪我の回避につながったかもしれない。危機意識をもって、子どもの発展的な遊びに対応すべく、安全な遊具の設定及び保育体制について職員間で見直しを図ることを伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039942
    データ提供元データ番号 2022_1512
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11