事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	6
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	誤って飲み込む
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	6.その他
  診断名	アナフィラキシー疑い

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	6.アナフィラキシーによるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	3.未実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）改善策	マニュアル（第1版）完成。事故対応訓練を定期的に実施することを決定。日程や講師については検討中。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(12)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(290)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(290)回/年
  （ハード面）改善策	アレルギー児に対しては喫食するテーブルは分け、配膳の際はトレイを別にするなど既に対策は講じている。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）改善策	喫食後は他児の食べこぼしに触れることがないよう、清掃を行っている。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]朝から鼻水が流れていたが機嫌もよく、食欲もあり普段とほぼ変わらない体調であった。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]担任保育士が14：30に退勤したため午睡中はフリー保育士が睡眠状態を見守りSIDSチェックを行う。14：50からは主任保育士が保育に加わり２名体制で排泄の介助、おやつの介助を行う。延長保育時間帯については0.1.2歳児11名を３人の保育士にて保育を行っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]各担当クラスにて事務作業（保育日誌の記載等）を行ったり、保育室及び玩具の消毒作業を行っていた。
  （人的面）改善策	担任保育士がいない時でも一人ひとりの特徴を把握し適切な保育が行えるよう情報共有をしっかりと行っておく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	アレルギー児のアレルギー除去食は通常時の給食においては対策を講じている。今回のケースは欠品による代替品の成分表示確認を怠ったことによるヒューマンエラーであり、また保育中に症状があったにも関わらず対応されなかったことについても保育体制の改善を要する。報告についても2日後の電話連絡であり、報告方法について指導している。食物アレルギーによる事故は、一歩間違えば命に係わる重大な事故であることを重く認識し事故防止徹底を求める。

保有機関情報

類似

その他